Démarche clinique

CORRECTION TD 6

Présentation civique :

Mr martin, 28 ans, est en chambre individuel.

Date et motif d’entrée :

Mr martin est rentré à l’hôpital au service des maladies infectieuses, le 23 septembre 2021. Rapatrié en urgence de l’archipel de Vanuatu pour hyperthermie persistance à 39°c et pour des diarrhées liquides (8 selles par jours depuis 5 jours). Missionné pour apporter de l’aide aux population locales suite à un cyclone : évacuer les corps, les décombres, acheminer de l’eau potable et de la nourriture.

Présentation sociale :

Pompier de métier, il n’as pas vu sa femme depuis 2 semaines , qui a accouchée prématurément d’un petit garçon. Il n’as pas pu assister à l’accouchement, ni rentre visite à sa femme et son fils, qui sont toujours à la maternité.

Il est sportif, pratique 10km de jogging par jour.

Il est pris en charge à 100% (accident du travail) par la sécurité sociale et sa mutuelle.

Présentation physique :

Il mesure 1,87 m pour 75 kg (imc=21,4) donc corpulence normale. Droitier, il porte un pansement occlusif (pansement bien fermé sur tous les côtés, où rien ne peut y rentrer, de manière que tout reste stérile). Et un perfusion.

Présentation psychologique :

Il dort mal, dit faire des cauchemars la nuit et parle sans arrêt de sa mission. Il repense à sa mission avec des images difficiles qui lui reviennent régulièrement à l’esprit. Il est inquiet pour son état de santé et supporte mal le fait de ne pouvoir rendre visite à sa femme et à son bébé.

Autonomie :

Besoin d’aide pour le repas ainsi que pour les soins d’hygiène du à une douleur au niveau du poignet droit.

Antécédent médicaux et chirurgicaux :

Il n’a pas d’antécédent connus.

Traitement :

Prescriptions médicales du 23 septembre 2021 :

Précautions complémentaires de contact.

Traitement per os :

Phloroglucinol (SPASFON® - traitement qui peut à la fois lever le spasme des fibres musculaires lisses et calmer la douleur 80 mg), comprimés 2.2.2.

Traitement intraveineux :

- Péfloxacine (PEFLACINE® - antibiotique de la famille des quinolones) 400 mg dans 250 mL de glucosé 5% en perfusion intraveineuse en 1h, à 8h et 20h

- Paracétamol (PERFALGAN® - antalgique de pallier 1) 1 gr, en perfusion en 15 min, à 8h, 16h, 24h si EVA ≥3.

Résumer de séjour :

Mr martin est porteur d’une bactérie multi-résistante au niveau intestinal, il est donc mis en chambre seul et avec précautions complémentaires de contact.

Il a une plaie au poignet droit de 5 cm de long, du a un choc avec un bloc de béton donc sale. Présence exsudats (liquide organique qui suinte au niveau d’une surface enflammée) épais et nauséabonds avec un pansement occlusif.

Et il se plaint de douleurs intestinal et au niveau de la plaie.

Information à ce jour :

Aujourd’hui le 24/09/21, Mr Martin présente 3 selles diarrhéiques cette nuit, des douleurs intestinal à type de spasme. Il a bu 1,5 l sur la journée du fait des nausées fréquentes et des spasme intestinaux. Son pansement au niveau du poignet est taché (jaunâtre). Il côte sa douleur à 6/10 sur l’échelle visuelle analogique. Il a peut dormis (5h) car il est douloureux.

Lors du tour de surveillance des paramètres vitaux de ce matin à 8h, vous notez :

Température = 39,8°C

Fréquence cardiaque = 110 battements/minute

Pression artérielle = 120/70 mm d’Hg

Fréquence respiratoire = 22 mouvements par minute.

Examen biologique et radiographique pulmonaire face et profil fait le 23/09/21 ; hémoculture si frisson et :ou température ; Refaire pansement si besoin.

Devenir :

A court terme amélioration de son état de santé et son état psychologique.

A moyen terme : Echographie abdominal le 30/09/21

                Que Mr Martin ne soit plus en isolement et qu’il puise retourner à son domicile et ainsi retrouver sa famille (faire baisser son anxiété).

A long terme : Retour au travail et retrouve son équilibre.

...