Démarche de soins libérale

Démarche de soins Monsieur F

I-Recueil de donné 

Identité de la personne :

• Nom : F****
• Prénom :  Aurore
• Sexe : féminin
• Date de naissance : 11/10/1979
• Age : 43 ans
• Nationalité : française
• Date de début de la prise en charge : serait prise en charge février 2022 selon ces dires
• Lieu de résidence :  vie en maison mitoyenne

Contact :

• Numéro de téléphone : ****
• Médecin traitant : docteur Le Bras Philippe
• Personne de confiance : pas notifier dans le dossier
• Personnes à prévenir : pas notifier dans le dossier
• Parents : pas notifier dans le dossier
• Pharmacie : pas notifier dans le dossier
• IDE : kerentrée santé
• Aide à domicile : ADMR

Administratif :

• Numéro de sécurité sociale : ***
• Mutuelle : CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) géré par l’AMC (assurance maladie complémentaire)
• Caisse d’affiliation : CPAM Brest
• Statut / prise en charge : ALD du 16/06/2021 au 16/06/2024
• Protection juridique : aucune

Motif d’entrée dans le « centre » / histoire de la maladie :

En 2017 madame F à souffert d’une algodystrophie au membre supérieur G après s’être coincé la main dans une porte aussi qualifié de syndrome régional douloureux complexe selon les courriers médicaux. L’incident à eu lieu dans le cadre du travail, elle a arrêté de travailler en 2019 pour cette raison. La patiente avait un suivi au centre antidouleur, devant l’inefficacité de la prise en charge une pose d’électrode de stimulation médullaire cervicale a été effectuée en juin 2021. A J+1 plusieurs signes cliniques évoquant un hématome sous cutanée étaient présent et la patiente souffrait d’importante cervicalgie, le chirurgien a donc réopérer la patiente. Le quatrième jour, elle a été opérée une troisième fois en urgence pour une hémiparésie droite parant des cervicale (niveau moteur C7 et niveau sensitif C2). L’électrode a donc été retirer lors de cette troisième intervention, mais les fonctions ne sont pas revenues (ou pas totalement je n’ai pas trouvé d’information précise sur l’hémiparésie actuelle). Aucune cause n’a été trouver lors de cette dernière intervention. La patiente a ensuite été hospitalisée pour une durée d’environ 8 mois au centre de rééducation Kerpape ou elle a pu bénéficier d’éducation thérapeutique avant de réintégrer son domicile. Elle est prise en charge par le centre de soins infirmier de kerentrée depuis son retour à domicile

Description physiques et psychologique :

• Poids : valeur récente non renseignée
• Taille : 162cm
• IMC : valeur récente non renseignée
• Physique : madame F est une femme au cheveux long et châtains de corpulence importante
• Expression : bonne expression orale, pas de difficulté pour s’exprimer
• Vécu de la maladie : La patiente dit avoir rapidement accepter ce changement brutal et irrémédiable de son état de santé. Le plus dur pour elle a été de devoir accepter d’être dépendante des autres et de son entourage pour des gestes simples de la vie quotidienne tel que mettre son téléphone à charger. C’est cette notion d’autonomie qui lui pèse le plus dans son changement de situation. Toutefois, elle dit avoir le morale et bien vivre la situation à là qu’elle elle a sus totalement s’adapter et qu’elle est heureuse dans sa vie. Elle évoque également une certaine rancœur envers le médecin et m’explique avoir effectué un dépôt de plainte sans m’en dire plus sur le débouché de celle-ci.
• Relation avec les soignants : la relation avec les soignants et bonne, cependant plusieurs soignant sont mal à l’aise lors des soins d’hygiène (principalement le matin) à cause de la proximité de sa famille (sa mère et son beau père déjeune dans la pièce ou les soins d’hygiènes sont effectué). Plusieurs personnes de l’équipe ont également du mal à crée une relation avec madame F car elle n’est pas dans la recherche de contact.
• Profession : la patiente était auxiliaire de vie elle ne travaille plus depuis 2017 à l’origine à cause d’une algodystrophie, son handicap ne lui permettra pas de reprendre cette profession.

Entourage :

• Enfants : Madame F à 4 enfants, le cadet est âgé de 12 ans, elle a également des jumeaux (une fille et un garçon) âgés de 14 ans et pour finir son ainé a 23ans. L’ainé travaillait au sein de l’armée avant le handicap de sa mère. Il a pris cette décision sans concerter sa famille et la patiente ne l’a pas très bien vécu car cela lui a donner l’impression qu’il gâchait son avenir à cause d’elle.  Selon les dires de la patiente les enfants vivent très bien son handicap et l’équilibre familiales n’a pas été perturbé par l’ensemble des évènements.
• Conjoint : Concernant son conjoint, j’ai pu apprendre grâce à une infirmière qu’il l’aurait quitté après l’apparition de sa maladie. Lorsque je lui ai demander si elle avait quelqu’un en me renseignant sur le père des enfants elle a détourné le sujet, je n’ai donc pas insisté le sujet semblant douloureux.
• Parents (mère + beau-père) : les parents de madame F (elle les évoque comme tels) sont ses aidants principaux. Suite à son invalidité ils sont venus vivre avec elle, ils l’aident à s’occuper des enfants et de la majorité des tâches du quotidien.
• Famille : la famille de la patiente semble très présente, elle dit avoir deux frères ainsi que deux belles sœurs avec qui elle s’entend très.  
• Amis : La patiente n’évoque pas d’amis, lorsque je lui demande elle m’évoque ses frères et ses belles sœurs.

Habitudes de vie :

• Activités : Madame F semble avoir peut d’activités, sa principale activité est la lecture. Elle passe une importante partie de son temps à lire des romans, notamment policier à l’aide d’une liseuse. Avant d’être en situation de handicap elle aimait pratiquer la course à pied 2 à 3 fois par semaines
• Appareillage : madame a un fauteuil roulant électrique pour se déplacer, elle dispose d’un lit médicalisé au sein duquel nous mettons une talonnière sous la jambe droite.  Elle dispose également d’autre appareilles ayant pour but de l’aider au quotidien tels qu’un Montauban ou encore une longue pince pour attraper les choses difficiles à atteindre pour elle.
• Courses :  les courses sont réalisées par les parents
• Sommeil : Madame dit avoir de manière globale un sommeil de bonne qualité, elle se couche à des heures plutôt tardive (entre 00h et 1h30)
• Lieu de vie : la maison est plutôt inadaptée à son handicap, elle n’a notamment pas de chambre, elle dort donc par conséquent dans le salon (ce qui ne la dérange pas particulièrement selon elle). Certaines portes peuvent être difficile à passer et elle ne peut pas réaliser ses transferts dans les toilettes ce qui l’oblige à utiliser un Montauban. L’entrée de la maison ainsi que l’accès au jardin ont été aménagé avec une rampe.
• Animaux : Madame F vit avec 2 chiens (l’un d’eux est à ses parents) et un ou des chats, elle dit aimer les animaux et apprécier leurs compagnies
• Tabac : la patiente avait arrêté de fumer pendant plus de 10 ans et à repris lorsqu’elle était en centre de rééducation, actuellement elle fume environ 15 cigarettes par jour  

Autonomie et habitude liée aux soins :

• IDE : passage IDE au quotidien deux fois par jour, le matin pour la toilette et l’habillage et la soir pour aider madame F à se coucher et à mettre son pyjama
• Toilette : la toilette est réalisée par un soignant seul dans l’espace de vie de la patiente, l’intimité est préservée à l’aide d’un paravent les parents étant présent dans le salon
• Protection : pas de protection
• Elimination : la patiente souffre d’incontinence urinaire, elle réalise des auto sondage à heures fixe 7x/j, elle dit être habitué et ne pas trouver cette pratique contraignante. Concernant les selles, elle est continente elle dit cependant avoir tendance à avoir des difficultés à aller à la selle (la patiente est sous laxatifs)  
• Habillage : aide à l’habillage et au déshabillage
• Levée / transfert : la patiente réalise ses transferts seule elle en réalise du lit au fauteuil (avec la présence des IDE) et pour aller au Montauban la journée  
• Déplacement : Madame se déplace en fauteuil roulant électrique
• Prise de traitement : la patiente est autonome pour la prise des traitements  
• Régime : pas de régime particulier
• Echelle de norton :

• Etat générale : état clinique stable la patiente parait en bonne état de santé et bien nourrit 🡪 4
• Etat mentale : la patiente est orientée et cohérente, elle semble bien vivre la maladie 🡪4
• Activité : assis au fauteuil ou allongé elle parvient à réaliser les transferts en autonomie 🡪 2
• Mobilité : limité🡪 2
• Continence : madame F est incontinente d’un point de vue urinaire mais elle réalise des auto sondage (selon la classification de Norton c’est donc considéré comme continent) et elle est continente sur le plan fécale 🡪 4
• Score total 16 le risque d’escarre est donc faible  

• Lit : la patiente dispose d’un lit médicalisé
• Matelas : matelas mousse
• ADMR : passage deux fois par semaine, dans le but d’aider à la réalisation des tâches ménagères.
• Autres : porte des bas de contentions

Antécédents médicaux et / ou chirurgicaux :

• Syndrome douloureux régional complexe dans le territoire de la main gauche / algodystrophie
• Appendicectomie
• Asthme traité par Ventoline lors des crises
• Tabagisme : sevrer pendant 15ans et reprise du tabagisme lors de son séjour à kerpape, actuellement madame F consomme environ 15 cigarettes par jour
• Alcool : occasionnellement
• Familiale : ATCD d’AVC du côté maternelle

Allergies :

• Non renseignée

Traitements :

• Actiskenan 20mg 🡪 1cp 3x/j

• Indication : antalgique de palier 3 ayant pour but de traiter les douleurs de la patiente
• EI : dépendance, syndrome de sevrage en cas d’arrêt du traitement, somnolence, nausée (principalement à l’instauration du traitement), constipation
• Surveillance : douleur, tolérance et effets indésirables (ex : transit, état de conscience,…)

• Skénan LP 30mg 🡪 1 gélule le soir

• Cf Actiskenan

• Skénan LP 60mg 🡪 1 gélule le matin

• Cf Actiskenan

• Lyrica 50mg 🡪 1 gélule matin et soir

• Indication : le Lyrica peut avoir diverses indications, concernant madame F il est utilisé en tant que antalgique, il a une action spécifique sur les douleurs neuropathique
• EI : réaction allergique avec possible œdème de Quincke (la patiente n’est pas concerné par ce risque le traitement étant instaurer depuis longtemps), syndrome de sevrage en cas d’arrêt du traitement, étourdissement, somnolence, maux de tête, constipation et troubles digestifs
• Surveillance : douleur, tolérance et effets indésirables  

• Eductyl 🡪 1 suppositoire le matin

• Indication : Eductyl est un laxatif par voie rectale utilisé pour le traitement de la constipation. La patiente a des troubles de l’élimination fécale conséquent à son hémiparésie, ses troubles sont probablement accentuées par les traitements antalgiques ayant tous pour effet secondaire la constipation
• EI : l’usage prolongé peut occasionner des sensations de brulures anales et exceptionnellement des inflammations du rectum
• Surveillance / action : la surveillance quotidienne du transit n’étant pas adapter à la prise en charge de madame F et celle-ci étant autonome dans la gestion de ses traitements, il faut l’inciter à communiquer ses difficultés en cas de constipation ou de gênes

• Dafalgan 1000mg 🡪 1cp 1 à 3x/j si besoin

• Indication : Douleur d’intensité faible à modéré (a aussi un effet antipyrétique mais il n’est pas rechercher dans cette situation clinique)
• EI : hépatotoxicité en cas de surdosage, et rarement réaction allergique cutanée
• Surveillance / actions : douleur, tolérance, inciter à respecter la posologie

• Macrogol 🡪 fréquence non précisé et non demandé à la patiente

• Indication : le macrogol est un laxatif osmotique, il permet le ramollissement des selles, la patiente le prend pour les mêmes raisons que l’Eductyl
• EI : troubles digestifs (douleur abdominale, nausée, diarrhées,…)
• Surveillance : cf Eductyl, effets indésirables  

• Solifenacine 10mg

• Indication : c’est un antispasmodique qui lutte contre les contractions anormales de la vessie, la patiente le prend pour limiter le risque d’incontinence urinaire
• EI : constipation, douleur abdominale, nausée
• Surveillance : se renseigner sur le confort de la patiente concernant la gestion de l’élimination urinaire et la présence de fuite

Etat de santé à ce jour :  

A ce jour l’état de santé de la patiente est stable, selon ses propos elle tolère bien la maladie et la dépendance et est épanouie de sa vie. D’un point de vue somatique, elle n’a pas de problèmes particuliers outre ceux liés à l’hémiparésie. Cependant elle souffre toujours de douleurs chroniques importantes (malgré ses traitements), elle dit également bien la vivre car « c’est devenu habituel ». La prise en charge IDE de la patiente a pour but d’aider la patiente dans la réalisation de ses soins d’hygiènes, sur le plan somatique elle est totalement autonome. En effet, comme expliquer précédemment elle a bénéficié d’éducation thérapeutique lors de son séjour en centre de rééducation. Elle est donc en théorie au courant des différentes surveillances et risques associé à sa situation.  

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