Démarche clinique Module 1

Etat civil de la personne :

Madame Gisèle D. est née le 8 mars 1945 (elle est âgée de 79 ans).

Elle est de nationalité française.

Elle est de confession catholique croyante, non pratiquante.

Date et motif d’entrée :

Madame D. est entrée à l’UHR (Unité d’Hébergement Renforcée) le 24 octobre 2022 suite à des chutes à répétition, d’une perte d’autonomie dans un contexte de troubles neuro cognitifs à un stade sévère (réduction évolutive des capacités dans un ou plusieurs domaines cognitifs), de désadaptation posturo motrice (altérations de la posture, trouble de la marche).

Présentation physique :

Madame D. mesure 1,62m pour 54,4kgs, son IMC (Indice de Masse Corporelle) est de 20,73kgs/m2. Madame est en dénutrition selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) car celui-ci a revu la classification de l’IMC pour les personnes de plus de 70 ans.

Madame D. est non fumeuse.

Madame D. est droitière.

Elle a un déficit visuel bilatéral, a des lunettes mais ne les garde pas.

Elle a des prothèses dentaires supérieure et inférieure.

Madame D. dispose d’un déambulateur comme aide technique mais refuse de s’en servir ce qui rend ses déplacements difficiles.

Présentation administrative et professionnelle :

Auparavant, Mme D. vivait à son domicile avec son mari (mais il est décédé il y a quelques mois).

Elle dépend de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine Maritime et a une complémentaire santé. Elle a également une ALD (affection de longue durée) suite à sa dégradation cognitive majeure permettant une prise en charge à 100% en lien avec sa pathologie.

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Elle est retraitée d’un poste d’employée de bureau dans une usine de médicaments, emploi qu’elle a exercé pendant 24 ans. Puis elle a été assistante maternelle.

Madame D. est scorée GIR 2 ce qui signifie qu’elle fait partie de la catégorie de dépendance totale (comme le GIR 1).

Madame D. a droit à l’APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie) pour l’aider à financer son séjour dans l’établissement (cela correspond aux frais dus pour la dépendance, l’hébergement et le soin).

Présentation psychologique et cognitive :

Madame D. A des troubles d’anxiété majeurs et mnésiques importants.

La communication est limitée par ses troubles cognitifs, comprends les ordres simples mais a des réponses incohérentes. Elle a une désorientation temporo spatiale (DTS) : ne connait pas la date, ne sait pas où elle est, ne sait pas son âge, sait qu’elle a 2 enfants mais ne connait pas leur prénom.

La mémoire biographique est quasi inexistante.

Mme D. s’exprime verbalement, peut être agressive, être dans la provocation.

Elle a besoin de beaucoup d’affection, d’attention ce qui rend la prise en soin parfois compliquée ainsi que la communication.

Son agitation crée parfois des tensions auprès des autres résidents.

Madame L. aime qu’on prenne soin d’elle, qu’on lui fasse des massages des mains mais participe peu aux animations proposées par le service vu son agitation.

 Elle déambule beaucoup.

Contexte familiale et habitudes de vie :

Madame D. est veuve depuis peu.

Elle a eu 4 enfants dont 2 sont décédés (à l’âge d’un an et 28 ans).

Il lui reste une fille qui est sa personne et confiance et un garçon.

Ses proches sont présents au quotidien.

Madame D. se couche vers 20H, prend une serviette en guise de « doudou » et il faut lui laisser une veilleuse ou la lumière de la salle de bain.

Madame D. ne se lève jamais à la même heure, il lui arrive de faire une sieste et se lève la nuit.

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Sa douche (ou sa toilette) est réalisée le matin avant le petit déjeuner et elle prend ses repas dans la salle à manger commune.

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