Démarche de soin prothèse totale de hanche

Mme D – 77 ans :

Présentation du service :

Le service prend en charge la chirurgie de l'appareil locomoteur. Son activité s'étend sur plusieurs domaines :

• Prise en charge des urgences traumatologiques, fractures des épaules et du bassin,  fractures des membres, luxations articulaires, plaies des membres.
• Prise en charge des pathologies du sportif (interventions de stabilisation des genoux).
• Prise en charge des pathologiques chroniques de l'appareil locomoteur : prothèses pour arthrose (prothèses de hanche, de genou), réaxation des membres (ostéotomies tibiales, hallux valgus).

La politique du service est de prévenir et de combattre les douleurs post-opératoires, grâce à la présence 24h/24 de l'équipe d'anesthésie. En pratique, la plupart des patients se voient proposer le recours à des cathéters péri-nerveux ("bloc nerveux", PCRA), permettant de supprimer la douleur du membre opéré.

Présentation de la situation:

        Mme D, 77 ans, entrée le 18 septembre 2018 pour une pose de prothèse totale de hanche droite programmée. Elle a été opérée le 19 septembre 2018 par voie antérieure^[1]. Pour une opération de la hanche, il existe deux techniques : soit un remplacement de la tête fémorale par une prothèse (ce dont a bénéficié Mme D), soit une ostéosynthèse avec conservation de la tête fémorale (avec clou, vis, plaque + clou). L’indication de cette prothèse dans le cas de Mme D est une coxarthrose (arthrose de la hanche) qui lui causait une douleur à la mobilisation et qui limitait sa mobilité en rendant difficiles ses activités quotidiennes. Il était donc important de permettre à Mme D de garder son autonomie et de supprimer la douleur liée à cette arthrose : c’est pour cela que l’intervention avait été programmée par le chirurgien quelques mois plus tôt.

La patiente a donc réalisé les entretiens médicaux nécessaires et une anesthésie générale a été pratiquée pour la pose de sa prothèse de hanche droite.

Avant d’aborder l’opération, revenons sur les antécédents de cette patiente :

• Insuffisance rénale chronique diagnostiquée il y a peu de temps (1-2 mois selon la patiente). Elle doit passer des examens complémentaires après son retour à domicile pour peut-être avoir un traitement en lien. Cette insuffisance rénale est à prendre en compte dans le suivi des soins de cette patiente car elle est souvent une contre-indications à certains traitements.
• Hypertension artérielle traitée par EXFORGE 5mg/80mg (un comprimé le matin) qui est un antihypertenseur contenant deux substances antihypertensives : amlodipine et valsartan. Les effets secondaires de ce traitement peuvent être : asthénie, rougeur du visage, bouffées de chaleur, céphalées, jambes lourdes ou enflées. La substance antihypertensive « Valsartan » est un inhibiteur de l’angiotensine II. Les inhibiteurs de l'angiotensine II peuvent être responsables d'une augmentation de la kaliémie, notamment en cas d'insuffisance rénale. Les bilans sanguins sont donc à surveiller pour déceler une hyperkaliémie.
• Prothèse totale de genou gauche datant de 2016, de laquelle elle ne garde qu’une cicatrice. Elle mobilise bien son genou opéré et parvient très bien à faire une flexion complète.  
• Hypothyroïdie liée à une thyroïdectomie (date inconnue et taille de l’ablation inconnue) traitée par LEVOTHYROX 75µg (un comprimé à jeun le matin), qui contient une hormone thyroïdienne. Il est principalement utilisé comme traitement substitutif pour remplacer la thyroxine naturelle lorsque celle-ci n'est plus sécrétée en quantité suffisante par la thyroïde. Les effets secondaires peuvent être : réaction allergique, tachycardie, tremblements, insomnie, excitabilité, fièvre, sueurs, amaigrissement rapide, diarrhée.
• Allergie au latex, il faut donc faire attention au type de gants utilisé avec elle, si le besoin de gants stérile se fait sentir, ainsi que le type de sonde urinaire s’il faut la sonder.
• Troubles de l’endormissement pour lequel elle prend quotidiennement du ZOPICLONE 7.5mg (un comprimé lors du coucher), qui est un hypnotique dont les propriétés sont proches des benzodiazépines. Les effets secondaires peuvent être : perturbation du goût (goût métallique), sensation d'ivresse, céphalées, troubles de la coordination des mouvements, confusion des idées et somnolence.
  

Maintenant, nous allons revenir sur l’opération que la patiente a bénéficié le 19 septembre 2018 : la pose de sa prothèse de hanche droite. Pour cela, je vais décrire les soins réalisés auprès d’elle, en pré-opératoire comme en post opératoire.

Tout d’abord, en pré opératoire, il est important de réaliser un bilan sanguin complet avec présence de l’hémoglobine, les plaquettes, la CRP^[2] ainsi que l’ensemble de la NFS (numération formule sanguine). Toutes ces données renseignent l’anesthésiste ainsi que le chirurgien qui peuvent évaluer le risque de transfusion sanguine après intervention (en regard du taux d’hémoglobine, de globules rouges), les risques opératoires et l’état de Mme D. Pour Mme D, le risque de transfusion était considéré comme faible car son hémoglobine était de 13.1 g/dL ce qui est compris dans la norme pour les femmes d’âge mur (de 11,7 à 13,8 g / dl). Cette intervention étant fortement hémorragique, il est important de surveiller l’hémoglobine des patients en post-opératoire afin de déterminer s’il est nécessaire de réaliser une transfusion sanguine, ou une cure de fer par exemple. Donc, la carte de groupe est demandée ainsi que des RAI récentes (sachant qu’elles ont une durée de 72H) lors de l’entrée. Si la patiente arrive le jour précédent sans la carte de groupe et les RAI, celles-ci sont prélevées lors de son entrée par l’équipe infirmière du service. Pour Mme D, il fallait simplement prélever les RAI car la carte de groupe était présente dans le dossier et il y avait bien deux déterminations différentes. Aussi, un ECBU est réalisé et vérifié par l’équipe infirmière lors de la préparation du dossier. Il est courant, notamment chez la femme, de développer des infections urinaires, sans signe clinique. Cet examen sera réalisé, 10 à 15 jours avant l’intervention chirurgicale. En cas d’infection avérée, il faudra traiter par antibiotiques pendant au moins une semaine et s’assurer que l’ECBU (examen cytobactériologique des urines) de contrôle est stérile, avant la mise en place de la prothèse totale de hanche. Dans la même lignée, une consultation chez le dentiste est à effectuer avant :  des foyers infectieux dentaires peuvent être présents, sans manifestation clinique apparente. Tout foyer infectieux dentaire devra être traité, avant réalisation de la prothèse totale de hanche. Dans le cas de Mme D, aucune anomalie ou infection n’était à signaler lors de son entrée dans le service.

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