Démarche clinique

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Table des matières

1.        Macrocible        2

2.        Tableau des 14 besoins        6

3.        Trifocal        10

1. Macrocible

Date :        23 Mars 2021                                                        Lieu : EHPAD

État civil : Madame G                                                Age : 75 ans

Maladie :

Madame G a été admise en EHPAD^[1] le 6 janvier 2017 après une prise en soin aux Urgences, à la suite d’une altération de son état général. Il y avait des chutes à répétition.

A ce jour, elle est désorientée dans le temps et l’espace avec un état psychotique et un syndrome anxio-dépressif.

Thérapeutique :

HTA^[2] traitée par inhibiteur calcique : AMLODOPINE® et par inhibiteur de l’angiotensine II : RAMIPRIL ®, sa tension en date du 03/03/2021 est de 135/59 mmHg.

Hypercholestérolémie traitée par hypolipidémiant : ATORVASTATINE ®, sans recherche dans les bilans.  

Hypothyroïdie traitée par hormone : LEVOTHYROXINE®, son dernier relevé TSH^[3] en date du 26/01/2021 était de 4,83 UI/ml.

Risque thromboembolique traité par antiagrégant plaquettaire : TICAGRELOR®.

Insomnie traitée par antihistaminique hypnotique : THERALENE®.

Syndrome anxio-dépressif traité par inhibiteur de recapture de la sérotonine : SERTRALINE®.

Douleur articulaire traitée par antalgique : ACETYLSALICYLIQUE ACIDE®, dernière échelle de douleur évaluée en date du 3/03 : 0.

Dyschésie traitée par laxatif osmotique et laxatif lubrifiant : MACROGOL®, PARAFFINE®.

Mycose traitée par antifongique et dermocorticoïde : ECONAZOLE®, BETAMETHASONE®.

Diabète de type 2 traité par insuline lente ABSAGLAR ®

Un régime en rapport à son diabète a été prescrit, sa dernière glycémie capillaire à jeun en date du 25/03/2021 était de 3,62 g/L.

Elle est allergie à l’AMOXICILLINE. ^[4]

Elle n’est pas autonome dans la préparation et l’administration de son traitement.

Son carnet de vaccination est à jour, elle est vaccinée avec le Pfizer/BioNTech depuis le 3 février 2021.

Vécu :

A ce jour, Madame G se sent bien à l’EHPAD mais exprime un manque de sommeil et une asthénie importante le matin lié à une déambulation nocturne. Elle dit avoir des angoisses qui s’intensifient la nuit. Elle a envie de participer à de plus en plus d’activités que propose l’EHPAD.

Environnement :

Madame G est veuve suite au suicide de son mari. Elle a deux filles dont une qui lui rend visite à l’EHPAD. Elle a beaucoup travaillé afin de subvenir seule à l’éducation de ses filles. Elle a de la famille aux alentours, dont des cousins qu’elle évoque souvent. Elle s’entend bien avec ses voisins de chambre avec qui elle partage du temps.

Développement :

Elle a un IMC de 29 ce qui indique une morphologie en surpoids. Elle est au régime de la CPAM et possède une mutuelle. Elle est en GIR^[5] 2 et est sous tutelle familiale représentée par sa fille depuis le 6 octobre 2017. Il n’y pas de traces de directives anticipées. Elle occupe une chambre seule.

Elle a été hospitalisée en cardiologie en 2018 pour une dyspnée avec douleurs et oppressions thoraciques ; un surdosage médicamenteux était à l’origine de ses symptômes. Elle a aussi été hospitalisée en médecine polyvalente en 2019 à la suite d’un ralentissement idéo-moteur et d’une forte asthénie.

Elle est rentrée en radiologie le 22/01/21 pour une radiographie des os propre du nez à la suite d’une chute survenue à l’EHPAD. Ces chutes à répétitions feront l’objet de surveillances fréquentes.

Un canal lombaire étroit a été diagnostiqué en 2018.  Elle a suivi des séances de kinésithérapie de juin 2019 à août 2020 pour des douleurs aux cervicales et à l’épaule droite.

Elle a été admise en Cardiologie pour un infarctus du myocarde en février 2021.

Bilan d’autonomie :

Madame G souffre de troubles psychotiques associé à un syndrome anxio-dépressif. Cela lui cause une désorientation spatio-temporel. Elle est en surpoids (IMC 29) et suit un régime spécifique en raison d’un diabète de type 2. Elle est incontinente urinaire et fécale.

Elle déambule et se déplace seule dans l’EHPAD. Du fait de son sommeil perturbé et non réparateur, elle fait des siestes pendant la journée.

Elle se déshabille très souvent et enlève ses protections en journée et la nuit. Elle n’est pas en mesure d’exprimer si elle a chaud ou froid. Elle a besoin d’une aide totale pour sa toilette et dans l’entretient de ses téguments. Elle participe aux repas thérapeutiques avec les autres résidents avec qui elle communique malgré des troubles et des confusions verbales.

Devenir :

Madame G restera en EHPAD ou elle participera le plus possible aux animations proposées, notamment les repas thérapeutiques.

Il faudra surveiller son diabète et ses prises alimentaires. Retrouver un sommeil réparateur sera un objectif afin de limiter son asthénie en journée et une détérioration de son état psychique. Une surveillance de son état cutanée, notamment au niveau des plis inguinaux et sous mammaires devra être faite pour prévenir la récurrence de mycose.

Suite à son infarctus, un rendez-vous de contrôle aura lieu le 16 juin 2021. Le traitement neuroleptique (HALDOL ®) du soir étant arrêté, il faudra surveiller son état psychotique, notamment la nuit lors des déambulations et la journée pendant les prochaines semaines.

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