Démarche clinique

Nous sommes le 03 mars 2022, je suis étudiante infirmière dans le service de rhumatologie dans un hôpital de la région. La rhumatologie est un service d’hospitalisation de courte durée qui prend en charge des patients atteint de maladie de l’appareil locomoteur. Ce jour-là, je prends en charge Monsieur B.

Monsieur B est un patient âgé de 68 ans, né le 13 avril 1953. Il pèse 86 kg pour 175 cm, on peut donc en déduire qu’il est en surpoids avec un IMC (Indice de Masse Corporel) de 28,1 la norme se trouvant entre 25 et 29,9 selon l’OMS (l’Organisation mondiale de la santé). C’est un ancien électromécanicien. Il est autonome et vit avec sa femme dans une maison avec un étage (chambre et salle de bain à l’étage). Elle vient le voir tous les jours. Il a deux enfants habitant dans des régions différentes, qui ne lui rendent pas visite. Monsieur B aime faire des randonnées, du jardinage, du bricolage et du vélo. Il fume du tabac régulièrement, 5 à 10 cigarettes par jour depuis 3 ans, contre 10 à 20 cigarettes pendant 30 ans. Chez lui, Monsieur B n’a pas une alimentation saine. Il bénéficie de la sécurité sociale et est adhérent à Harmonie Mutuelle. La personne de confiance et la personne à prévenir est Madame B, son épouse. Il souhaite être réanimé en cas d’arrêt cardiorespiratoire.

Monsieur B est hospitalisé dans le service le 2 mars 2022 pour polyarthrite rhumatoïde (inflammation chronique des articulations évoluant par poussée) des ceintures scapulaires (épaules) et pelviennes (bassin). Son entrée était prévue pour la réalisation d’infiltrations, ce qui consiste à injecter de la cortisone dans l’articulation douloureuse pour permettre de lutter contre une inflammation locale persistante. À son arrivée, il ne présente pas de déficit moteur, de dyspnée (difficulté de la respiration), de toux, de nausée, d’incontinence et est apyrétique (ne présente pas de fièvre).

À son entrée, il avait une fatigue musculaire importante à l’effort avec nécessité d’arrêt fréquent notamment des épaules et des cuisses. Il a des sensations de manque de force musculaire avec des douleurs. Il se réveille la nuit avec une nécessité de changement de position et avec difficulté à se réveiller dû à un verrouillage des articulations. Après un effort de bricolage par exemple, la main gauche se ferme spontanément en fermant la pince (le pouce, l’index et le majeur).

Les antécédents médicaux de Monsieur B sont :

• Pseudo Polyarthrite Rhizomélique (PPR) : c’est un rhumatisme (atteinte articulaire) inflammatoire chronique caractérisé par un enraidissement douloureux
• Gonarthrose : détérioration du cartilage de l’articulation du genou
• Hyper Tension Artérielle (HTA) : augmentation anormale de la pression du sang sur la paroi des artères
• Diabète de type II : hyperglycémie chronique, un taux trop élevé de glucose dans le sang

Les antécédents chirurgicaux sont :

• En 1991 : ligamentoplastie du genou droit sur rupture du ligament croisé antérieur
• En mars 2021 : opération des cataractes bilatérales (vieillissement naturel du cristallin des deux yeux)
• En juillet 2021 : infiltration du genou droit

Il n’a pas d’antécédent familial et d’allergie connue à ce jour.

Il a pour traitement :

• Metformine ARW (Glucophage®) 1000mg per os ( par voie buccale) 3 fois par jour, c’est un antidiabétique oral (il permet de diminuer le sucre dans le sang sans pour autant favoriser la sécrétion d’insuline). Certains troubles comme des nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales ou pertes d’appétit peuvent apparaître au début de la prise, mais disparaissent avec la poursuite du traitement. Ce traitement lui est prescrit pour le diabète de type II.

• Prednisone (Cortancyl ®) 20 mg 1 fois par jour per os, c’est un dérivé de la cortisone (c’est un anti-inflammatoire stéroïdien, qui permet de lutter contre l’inflammation). Les effets secondaires sont la rétention d'eau et de sel, hypertension artérielle, baisse du taux de potassium, modification physique, euphorie, troubles du sommeil, troubles digestif, troubles hormonaux et métaboliques (par exemple le diabète). Les surveillances infirmières sont la surveillance de l’état de santé général de Monsieur B. Ce traitement lui est prescrit pour la polyarthrite inflammatoire des ceintures scapulaires et pelviennes et pour la Pseudo Polyarthrite Rhizomélique.    

• Lanzoprazole (Ogastoro®) 30 mg 1 fois par jour per os, c’est anti sécrétoire gastrique (il diminue la sécrétion des acides gastriques et permet de combattre les troubles liés à l’acidité de l’estomac). Les effets secondaires les plus fréquents sont la diarrhée ou la constipation, les nausées, les vomissements, les douleurs abdominales. Ce traitement lui est prescrit pour atténuer les troubles digestifs causés par le médicament Cortancyl ®.

Et il lui est également prescrit du Paracétamol (Doliprane ®) 1000 mg per os 3 fois par jour en si besoin, c’est à dire en cas de douleur supérieure à 5 sur 10 sur l’échelle verbale simple (EVS).Cette échelle nous permet si le patient peut d’évaluer sa douleur. Ce traitement est utilisé pour ses effets antalgiques de palier I (agit contre la douleur).

Nous sommes le matin, il est 8h00 et je prends en charge Monsieur B qui vient de se lever. Je rentre dans sa chambre et il est assis devant sa table pour prendre son petit déjeuner. Je lui demande comment c’est passée la nuit et à combien il estime sa douleur sur 10 ce matin. Il nous répond que la nuit s’est bien passée, mais que depuis le réveil et la mobilisation la douleur s’évalue à 6 sur 10, avec l’EVS au niveau des épaules et du bassin. Il me confie être inquiet pour ses infiltrations qui sont programmées le lendemain, je le rassure et lui dis que les médecins vont passer pour lui expliquer le déroulement. Je lui prends sa température à l’aide d’un thermomètre par voie tympanique (au niveau des tympans) et sa tension artérielle à l’aide de tensiomètre électronique. Monsieur B est apyrétique avec une température à 36,8, la norme de température par voie tympanique se situe entre 35,8 et 38C°. La tension de Monsieur B est de 123/60 avec 61 battements par minute. Sa tension artérielle et son pouls sont dans la norme sachant que la norme de la tension est environ 120/80 et que celle du pouls se trouve entre 60 et 80 battements par minute. Je lui fais une glycémie capillaire à jeun (sans avoir rien mangé), ce qui me permet de voir son taux de glucose dans le sang. Monsieur B est à 1,05 g/l, ce qui est dans la norme, qui se situe entre 0,70 et 1,20 g/l. Je lui donne ses traitements du matin qui sont :

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