Démarche clinique 2e année

RECUEIL DE DONNEES :

Identité du patient :

Mr M, né le 15/10/1949, 73 ans.

Date d’hospitalisation et Motif d’admission:

Depuis le 19/09/2023, pour une PTH droite double mob.

Éléments descriptifs :

-Physiques : 178cm, 117kg, IMC à 36.9kg/m², ne possède aucun appareillage.

-Allergie : Paracétamol PO

-Psychologiques : Autonome pour alimentation et hydratation, répond facilement aux questions.

-Contexte socio-familial : Marié, 3 enfants, vit en maison avec chambre au RDC. Pas d’aides à domicile. Retraité de la Marine puis du bâtiment (plaquiste).

-Financiers : Pas d’informations, en chambre simple.

-Environnementaux: Chambre RDC

-Ses habitudes de vie : Régime normal, aide à la toilette due à la chirurgie

-Antécédents:

Médicaux : HTA ; hypercholestérolémie ; insuffisance rénale chronique ; syndrome anxiodépressif ; AVC en 2020 a fait un malaise ; HBP ; surdité de perception bilatérale prédominante à droite avec acouphène droite en attente IRM ; œdème de rétine ;

Chirurgicaux : Amygdalectomie ; appendicectomie ; ostéotomie de la tête fémorale à gauche ; ostéotomie de valgisation tibiale gauche en 2006 et droit en 2011 ; PTH gauche en 2001 sur ostéonécrose ; PUC interne droit en 2016 puis PTG à droite en Février 2019 ; canal carpien gauche ; hernie inguinale droite en 2004 et 2015 et gauche en 2009 ; ablation du testicule droit en 2015 ; chirurgie bariatrique pas bypass en 2013 ; occlusion du grêle en 2017 ; éventration en 2018 ; résection transurétrale de prostate en 2007 et 2017 ; rupture calice droit avec pose de sonde JJ en 2004 (retirée la même année) ; sonde JJ rein gauche urétroscopie gauche ; phacoémulsification œil droit et gauche en 2018 ; colonoscopie et FOGD (dernière en 2018)

-Antécédents anesthésiques et transfusionnels : pas d’information

-Traitements :

Prescription

• Atorvastatine (TAHOR®) 40mg, CPR : 1 comprimé, Soir, voie orale, pendant 1 mois

🡪Hypocholestérolémiant

• Acide Acétylsalicylique (KARDEGIC®) 75mg, pdr pour sol buv, sachet  : 1 sachet, matin , voie orale, jusqu’à arrêt

🡪AINS

• Alimémazine (THERALENE®) 4%, sol buv en gouttes, flac 30ml : 8 gouttes, nuit, voie orale, pendant 1 mois

🡪Propriétés antihistaminiques, hypnotiques, neuroleptiques

• Allopurinol (ZYLORIC®) 100mg, cpr : 1 comprimé, midi, voie orale, pendant 1 mois

🡪Hypo-uricémiant

• Bisoprolol (CARDENSIEL®) 2.5mg, cpr sec : 1 comprimé, matin , voie orale, pendant 1 mois

🡪 Bêta-bloquant, insuffisance cardiaque

• Pantoprazole (EUPANTOL®) 20mg, cpr gastro-résistant : 1 comprimé, matin, voie orale, pendant 1 mois

🡪IPP

• Prazépam (LYSANXIA®) 10mg, cpr sec : 1 comprimé, nuit, voie orale, pendant 1 mois

🡪Anxiolytique

• Tramadol (CONTRAMAL®) 50mg, cp orodispersible : 1 comprimé, matin, midi, soir, nuit, voie orale, jusqu’à arrêt

🡪Antalgique palier II

• Tramadol (CONTRAMAL®) 50mg, cp orodispersible : 1 comprimé, SB, voie orale, si EVA > 3
• Enoxaparine (LOVENOX®/INHIXA®) 4000UI ANTIXA®/0.4ml, Sol Inj, SRG : 4000UI anti-Xa 1/24h, voie sous-cutanée, matin, jusqu’à arrêt

🡪Anticoagulant

• Morphine sulfate (ACTISKENAN®) 10mg gélule : 1 gélule, SB, voie orale, pendant 2 jours, si EVA/ENS = 30/100

🡪Antalgique palier III

• Ondansétron (ZOPHREN®) 2mg/ml, injectable IV : 4mg, IV, SB, pendant 2 jours si nausées ou vomissements

🡪Antiémétique

Prescription des soins :

• Installation au fauteuil
• Installation au lit
• Mesure de l’évaluation de la douleur
• Toilette
• Installation au repas
• Pesée
• Pose de l’urinal
• Surveillance des attelles, plâtres et tractions
• Surveillance des pansements
• Surveillance du redon
• Pose bas de contention
• Surveillance VVP
• Pose VVP
• Changement VVP

Histoire de la maladie (ou de vie)

Mr M est venu suite à une hospitalisation programmée pour se faire poser une PTH droite à double mobilité.

Résumé du séjour dans le service :  

Le 01/09/2023 : H1

-Surveillance de la température: 36.7 puis 37

-Surveillance de la tension artérielle: 101/53 puis 101/71

-Surveillance de la fréquence cardiaque: 92 puis 90

-Surveillance de la saturation en oxygène : 96%

-Surveillance de la diurèse: pas d’info

-Surveillance de la douleur: pas d’info

-Surveillance selles : pas d’info

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