L'attribut du sujet

Cas clinique 1

Une patiente de 41 ans présentant une douleur de l’oreille droite depuis 5 jours sans fièvre. 

Première question, que cherche-t-on pendant l’interrogatoire préliminaire à l’examen clinique ?

• Audition ?
• Décrire la douleur : d’où vient-elle, son intensité (de 0 à 10)
• Signes associés ? on recherche la perte éventuelle d’audition, un rhume ou un autre signe ORL
• Ecoulements ?
• Saignements ?
• Equilibre (vertiges ?)
• Acouphènes ?
• Facteurs déclenchants ? suite à une baignade, un traumatisme, une plongée, un saut en parachute….

On vérifiera également si tout va bien au niveau du visage (mouvements normaux et symétriques) puisque le nerf facial traverse l’oreille moyenne.

A propos des écoulements de l’oreille –otorrhée- il en existe 2 types : l’otorragie (écoulement de sang)  et l’otoliquorrhée (liquide céphalorachidien).

A l’examen de l’oreille –otoscopie- on regarde 2 choses : le tympan et la peau du conduit auditif externe (CAE).

On essaye alors de reproduire la douleur en tirant sur le pavillon, en appuyant sur le tragus ou en ouvrant/fermant la bouche, ces 3 manœuvres confirmant ou infirmant le diagnostic d’otite externe.

En effet, le diagnostic associé à un écoulement peut être de 2 natures : une otite externe liée à une inflammation au niveau du CAE ou une OMA (otite moyenne aigue) purulente-pus dans oreille moyenne qui fait bomber le tympan ce qui est extrêmement douloureux et donne de la fièvre ; la pression est telle qu’au bout d’un moment le tympan se rompt et le pus s’écoule par le CAE d’où l’otorrhée.

On constate que le CAE est rétréci, sténosé et que la peau est gonflée et macérée (présence d’un enduit luisant).C’est caractéristique d’une otite externe. (inflammation isolée de la peau du CAE).

Les facteurs qui favorisent les otites externes sont l’eczéma (maladie inflammatoire de la peau), le bouchon de cérumen, les ostéomes, la sténose du conduit chez les gens qui ont un conduit rétréci,  la baignade ou l’utilisation du coton tige qui entraîne un traumatisme du CAE.

On revoit la patiente à distance de l’épisode, elle rapporte être passionnée de plongée sous-marine. L’image nous montre des tuméfactions, comme des stalactites ou des stalagmites qui sont des reliefs osseux très durs appelés ostéomes sur lesquels la peau est blanchâtre car extrêmement étirée et donc extrêmement fragile et donc sensible aux traumatismes et aux infections.

Les ostéomes du conduit sont appelés la pathologie du surfeur, favorisés par l’entrée d’eau froide dans le CAE (réaction osseuse au froid). Il s’agit d’une pathologie osseuse.

La patiente présentera donc une surdité de transmission (c’est en effet l’oreille externe qui est touchée).

NB : la surdité de transmission est l’atteinte de l’oreille externe et/ou de l’oreille moyenne.

Les traitements qui peuvent lui être proposés sont :

• Aspiration du conduit
• Antalgique (par la bouche car très douloureux)
• Antibiotique local en gouttes auriculaires mais quelquefois le conduit est tellement sténosé que les gouttes ne rentrent pas d’où le traitement suivant.
• Méchage (pop-otowick) très douloureux à l’insertion mais efficace pour que les gouttes atteignent leur cible.
• Pas d’eau dans l’oreille car risque de macération.

Cas clinique 2

Patient se présente en possession de l’audiogramme ci-après. Il décrit des troubles d’installation brutale depuis trois jours^[a].

[pic 1] 

-En haut : audiométrie tonale : on envoie des bips sonores à différentes fréquences et intensités afin d’évaluer la perte auditive.

On constate à droite une perte en conduction osseuse et en conduction aérienne.

Rappel sur l’audiométrie tonale :

En abscisses les fréquences du son graves, médium, aigus

En ordonnées l’intensité de la perte auditive en dB.

La conduction osseuse CO reflète la cochlée et les voies neurologiques de l’audition.

La conduction aérienne CA reflète l’oreille externe, l’oreille moyenne, l’oreille interne et les voies neurologiques de l’audition.

La CO est TOUJOURS au dessus de la CA. L’inverse est impossible.

[pic 2]

[pic 3]

[pic 4]

[pic 5]

Raisonnement : comment est la CO ? Est-ce qu’il y a un espace entre les courbes ? (c’est le Rhine).

-En bas : audiométrie vocale : on envoie des mots à différentes intensités sonores.

Rappel sur l’audiométrie vocale

En abscisses on retrouve l’intensité sonore ; en ordonnées se trouvent les pourcentages de mots compris. En bleu se trouve l’oreille gauche et en rouge l’oreille droite. (dans ce cas à 30dB il comprend 0% des mots et à 60 dB il comprend 50% des mots.) Le seuil d’intelligibilité est défini comme l’intensité sonore à laquelle le patient comprend 50% des mots.

Ici on s’oriente vers une surdité de perception droite.

Les structures atteintes peuvent être tout ce qui est en aval de la cochlée à savoir oreille interne, le nerf cochléaire, le tronc cérébral ou le cerveau. On distingue les atteintes rétro ou endo-cochléaires (la cochlée) plutôt que de citer toutes les structures avant et après la cochlée.

L’examen clinique retrouve des tympans normaux, un acouphène et des vertiges. Quels examens prescrivez-vous ?

Le vertige oriente vers l’oreille interne, le nerf vestibulaire ou le tronc cérébral.

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