Cas de schizophrénie

Il s’agit de monsieur Mohamed Boutchicha, âgé de 46 ans, originaire de Msila et y demeurant, célibataire, architecte de profession… il consulte à notre niveau pour une tristesse morbide.

1) Antécédents personnels : 

Psychiatrique : L’on ne note aucun suivi chez les psychiatres et aucun contact avec la psychiatrie.

Médico-chirurgicaux : Aucune notion de comitialité, aucune notion de maladie générale en cours d’évolution et pas de traumatisme crânien non plus!

Antécédents toxiques : Une prise régulière de tabac à fumer, et ce depuis bientôt 18 ans, à raison d’un paquet par jour…

On ne trouve parallèlement pas d’antécédents carcéro-judiciaires chez lui et pas d’antécédents médico-chirurgicaux chez les parents ni même chez la fratrie…

2) Biographie & Histoire de la Maladie :

Monsieur Mohamed Boutchicha était né le 23 Avril 1971, issu du mariage non consanguin de Boutchicha Messoud, son père, enseignant du primaire (désormais retraité) et de Halitim Zohra, sa mère, femme au foyer.

Il était le premier enfant d’une fratrie de sept, quatre garçons et trois filles…  «l’héritier présomptif» tant attendu, qui tenait, nous dit-il, de son père tous les traits essentiels, était né après une longue attente de six ans. Le couple, désemparé comme il était, avait eu recours à toute sorte de médecine moderne ou traditionnelle.

L’origine de cette soi-disant stérilité momentanée, n’ayant pas pu être élucidée scientifiquement par la médecine générale, on eût donc fait inlassablement appel à l’herboristerie et à la Rokia afin de conjurer le mauvais œil et de hâter la venue, tant souhaitée, d’un enfant qui puisse animer les veillées tristes et dolentes de ses parents…  

Grossesse à terme s’étant déroulée dans les limites du normal, les maintes phases du développement psychomoteur furent franchies sans qu’aucune anomalie ne fût signalée. Le petit vit alors le jour à l’hôpital de Msila. Toute la grande famille y était et l’y attendait à bras ouverts, l’immaculée conception n’en fut pas plus attrayante, «voyons ce petit bambin joufflu qui nous tombe du ciel!» on le baptisa du nom du prophète… l’émotion et le soupir du soulagement du couple n’en étaient que grands!  

Choyé par sa mère et son père, ils le vêtirent des plus beaux habits, lui donnèrent dès sa petite enfance une fière allure et s’évertuèrent, assidûment, de respecter, par exemple, son calendrier vaccinal, remplir son carnet de santé, mesurer mensuellement puis marquer frénétiquement d’un trait de crayon la taille de l’enfant le long d’une planche quasi-historique!

Scolarisé à l’âge de six ans, son père lui servit de percepteur, et lui inculqua une éducation implacable. Il eut des parcours primaire et secondaire excellents, premier de la classe, doué pour les mathématiques, amateur de dessin, péniblement studieux, froid et personnel, n’empruntant jamais ses cahiers à l’autrui au point qu’on lui attribuât le sobriquet d’Er-Roumi, suivant un usage fréquent dans la région où le surnom était de rigueur.

Nanti d’une chambre individuelle à la maison, le seul à en avoir parmi ses frères. Il eut un jour, nous révèle-t-il, une vive querelle avec l’un d’eux après qu’icelui commit l’impair d’y entrer, les chaussures emplies de boue. Toute la conception de la propreté et de la convenance, chez Mohamed, en souffrit et il ne put digérer sans maugréer cette incartade… un froid sans nom s’est longuement installé à cause de cette affaire entre les deux frangins!

Mohamed eut son bac avec mention, il désirait faire de la médecine, sa moyenne ne le permettait cependant pas. Ulcéré, il ne put se résoudre à l’idée de faire autre chose, et ne prêtait à ses parents, désireux de fêter sa réussite et de le soustraire en vain à cette atmosphère délétère, que des oreilles de cris. C’est avec une grande peine qu’il consentit à faire l’école polytechnique d’Architecture (d’El Harrach).

Après un brillant cursus, et après qu’il effectua son service militaire il entreprit d’ouvrir un bureau d’études… avec son vain instinct de dilettante qu’il manifesta en toutes choses, accumulant des notes, épinglant des dates et donnant de subtils coups de fusain dans le temps et dans l’espace, ses affaires commencèrent bien, au point qu’il se paya une belle voiture et une villa, mais la méticulosité, la sienne, reprit le dessus…

Si draconien soit-il, un règlement trouve, généralement, toujours un accommodement, mais pas chez Mohamed, qui veillant à sa plus stricte application par ses collègues, se chargea journellement à en pimenter peu à peu la teneur par des décrets prétoriens, compliquées de commentaires et de variantes, ses interdictions devinrent un véritable réseau de barbelés… la moindre vétille dans les rapports déchaînait ses clameurs… cinq secrétaires furent ainsi, cavalièrement renvoyées!  

«Je fus dans l’incapacité, nous confia-t-il, de mener à terme quelque projet que ce soit ces quatre dernières années, quoique mon application à le faire s’en allait grandissante… mon ambition en a pris un coup par je ne sais quel souci itératif de parachèvement!»

L’appréhension s’empara de lui, et la nervosité devint l’adjuvent de ses journées au travail, et le travail lui-même devint pour lui corollaire de tracas!

Exaspéré et harassé tel un faucheur dont on vient de balayer la toile, il crut, pour se préserver, devoir prendre un tant soit peu ses distances de la routine de sa profession, lui qui n’eût que peu ou prou de vacances durant toute sa vie. Et étant célibataire ne manquant de presque rien, dans un patelin où les femmes libérées étaient rares, elles avaient donc beau jeu, même auprès des plus vertueux. L’austérité de ses mœurs n’a pu résister au charme d’une espèce de moukère, directrice d’une crèche ayant de surplus deux enfants, une grande cavale de quarante ans qui a dû être fort belle en son jeune âge et que le veuvage avait laissée libre de ses mouvements et de la distribution de ses faveurs, et dont le cœur, déjà légèrement fané par le temps et par les orages, s’est accroché à notre architecte comme à une planche de salut. Ils se mirent tout bonnement à l’unisson (sans mariage!).    

Une année durant, (de 2013 à 2014) leurs veillés d’amour et de volupté se tinrent régulièrement dans sa propre villa, jusqu’à ce que lors d’une de ces nuitées, il ne pût avoir une érection. Et à plusieurs reprises, il essaya mais en vain. Une semaine après, il réitère la tentative, mais rien ne se produisit. Il mettait cela sur le compte de la fatigue et du surmenage. Il se toucha régulièrement tout en regardant des films à caractère pornographique, l’envie y était, mais son membre viril ne consentit pas à se raidir…

Consultant chez moult médecins généralistes, leurs prescriptions se réduisirent à l’usage des vitamines et du sildénafil, molécules qui ne lui furent d’aucun secours. Il partit voir un Urologue, celui-ci élargit l’exploration moyennant des bilans endocriniens, viraux, sanguins mais aussi de la tomodensitométrie abdomino-pelvienne et des échographies. Le tout était dans les normes, son médecin lui confie donc de faire encore un effort dans la gestion de son «stress», et que réflexion faite, mieux vaudrait-il qu’il aille voir un psychiatre!

En proie à de véhémentes contritions quant à sa conduite sexuelle d’antan, il voyait dans la foi et dans les textes sacrés son donjon et son ultime absolution, mais les affres de sa détresse n’ont pu le retenir aussi longtemps loin des psychiatres. Il a fallu deux ans pour qu’il vienne consulter et accepte de discuter et de réfléchir ouvertement sur une situation, somme toute, réfléchie…      

3) Examen mental :

Un monsieur d’une corpulence moyenne, au teint virant vers le blond, cheveux coiffés et barbe bien rasée, bonne allure, coquet et portant beau, vêtu d’un complet et de chaussures noires qui criaient leur prix, il nous salue et nous demande obséquieusement de s’asseoir.

Le contact fut établi et l’humeur fut inquiète, il nous rapporte, avec minutie, l’histoire de ses troubles en frottant les mains l’une contre l’autre à se faire craquer les articulations. D’une voix audible qui laisse par moments transparaître l’émoi, et d’un discours cohérent et digressif, il nous fait remarquer son désarroi quant au non-respect de la plupart de ses collègues au travail, du temps et des devoirs que leur imposent un domaine aussi sensible que celui de l’architecture. Son champ de perception nous a paru conservé, sa mémoire vive et son attention aiguisée.

D’un cornélien caractère, il semble absorbé par les micro-évènements et son temps ne lui semble pas suffire à la réalisation d’un agenda, le sien, lequel pour lui, se dilate au fur et à mesure que son entreprise bat de l’aile… «Si peu de temps et tellement d’affaires!» nous confesse-t-il.

En lui évoquant ses parents et s’ils avaient pu lui paraître quelquefois durs ou injustes, il affirma qu’il ne se doutait pas un instant de l’excellence de leurs principes même s’il les observait parfois avec une certaine hypocrisie…

Il rapporte de surplus, son inquiétude et sa difficulté à dormir et à travailler depuis que son «vit» auquel il fit allusion par le terme dialectal (kouloum) eût de la peine à s’ériger. «Cela fait pourtant deux ans que j’essaie d’y pallier, nous dit-il, en me gavant de la bonne nourriture…». Il lui semblait ahurissant qu’il n’ait pas encore pu recouvrer l’usage érectile de son sexe. En dépit de toutes ces difficultés il récuse toute velléité suicidaire et affirme ne vouloir qu’une chose, guérir et reprendre de plus belle le train-train coutumier de sa vie.    

Sur l’organisation même de son travail, et la question de savoir s’il est en mesure d’honorer toujours ses engagements, il répond qu’il lui arrive souvent de ne pas accomplir les tâches comme il le désire et il lui arrive aussi d’hésiter entre divers choix et perspectives et que parallèlement il se plie difficilement aux exigences innovatrices, cela lui pose souvent un véritable cas de conscience et le laisse désormais en proie à une angoisse sans cesse grandissante.

Et sur son retard de mariage, il prétexta par sa volonté de reluire au préalable sa situation sociale et économique, sur ce chapitre, son métier l’eût satisfait, du moins les premières années, et le fait que sa maîtresse ait deux enfants l’en a temporairement dissuadé… il reconnaît être en retard par rapport à ses pairs et prétend obéir à des considérations supérieures, à des considérations qui, selon lui, méprisent l’immédiat pour sauver l’essentiel!  

Sa préférence sexuelle, nous affirme-t-il, est celle de tous les hommes ordinaires. Son désir ne s’en trouve pas amoindri ces deux dernières années et le coït auquel prélude son ardeur «Tgoum Nefssi» et au mitan duquel son plaisir se maintient, butte contre la non-érection absolue de sa verge!  

4) L’Examen somatique :

L’état général du patient est conservé, faciès et téguments bien colorés, tension artérielle normale, température ordinaire, un examen somatique sans particularité et le patient se porte bien au demeurant.

5) Examens complémentaires :

Nous demanderons les examens suivants en vue d’étayer notre démarche diagnostique et thérapeutique : formule de numération sanguine, bilan hépatique avec les ASAT et les ALAT, urée et créatinémie, bilan thyroïdien, FSH et LH, sérologie virale, HIV, HBS et Syphilis, un test psychométrique en l’espèce de Rorschach ou le Thematic Aperceptive Test, auxquels l’on peut ajouter par exemple le test-questionnaire du Sexual Interaction Inventory, SII, ou le QIS qui en est l’adaptation française par Trudel et Dufort (1984) ou encore le QES (Questionnaire d’excitation sexuel), adapté par Trudel et Campbell (1982) ainsi que celui de Personality Trait Rating Form.  

6) Au Total : 

Il s’agit de monsieur Boutchicha Mohamed, âgé de 46 ans originaire de Msila et y demeurant, célibataire, architecte de profession à évolution psycho-pathologique remontant à l’année 2014…

De ses antécédents, de sa biographie ainsi que de son examen mental nous avons pu reconstituer un tableau clinique fait des signes suivants :

- Une anxiété massive qui empiéta sur le cours quotidien et ordinaire de la vie du patient.
- Un dysfonctionnement érectile qui apparut depuis deux ans.
- Une difficulté socioprofessionnelle.
- Certains traits de sa personnalité qui interpellent, étant faits : d’une méticulosité exacerbée, d’un conformisme tatillon, d’une froideur exacte et d’une tracasserie du détail!
- Une prise quotidienne du tabac.


9) Diagnostic et discussion selon le DSM 5 :

Compte tenu de l’enchaînement logique et chronologique de la symptomatologie du patient, nous sommes en droit de mettre en exergue le mode général du fonctionnement de sa personnalité qui semble sous-tendre l’activité appréhensive, ou du moins y contribuer, une activité qui use de son vécu quotidien et abuse de son confort.

 
Le protectionnisme dont firent montre ses parents est non sans rappeler, à titre anecdotique, le stade anal de la psychanalyse où il est question d’une crainte de la souillure et d’une stricte obéissance à la première loi sociale, à savoir la loi de la propreté.

Patient absorbé par son travail, et par le détail de son travail au détriment de son repos et ses loisirs. Le perfectionnisme lui tient lieu de vertu cardinale, il s’offusque de ses collègues, qui selon lui flemmardent, en vire promptement cinq, et ne soucie pourtant pas d’adapter avec souplesse les délais de ses projets afin de pouvoir honorer facilement son engagement!

Ce mode à travers lequel se déploie la personnalité du patient semble transparaître aussi dans l’épisode de son obtention du BAC, où tel un rabat-joie, il prive ses parents de l’aubaine de fêter sa réussite pour la simple raison qu’il ne pût faire de la médecine. C’est un mode dans lequel se trouvent vérifiés sinon tous les critères du moins quatre caractérisant le trouble de la personnalité obsessionnelle et compulsive, autrement, perfectionnisme, préoccupation par le détail qui fait perdre de vue l’essentiel, dévotion excessive au travail au dépens de son confort, obtusion , rigidité dans la gestion du quotidien, et hésitation à confier les tâches aux autres en donnant libre court à leur intelligence et à leur créativité. C’est un mode, nous en conviendrons, générateur, au fur et à mesure d’anxiété et de difficulté sociale et professionnelle.

Le test de Personality Trait Rating Form nous révèle la prépondérance, chez ce patient, de la persévérance et de l’anxiété dans l’axe dimensionnel consacré à l’affectivité négative, une prépondérance aux dépens de la dépressivité, de l’hostilité, de la soumission et de la suspicion. Il nous révèle également la prépondérance de la froideur dans l’affect dans l’axe dimensionnel consacré au détachement, une froideur aux dépens de l’anhédonie et de l’évitement, il nous révèle aussi le peu de sensibilité du patient aux questions relatives à l’axe de l’antagonisme où figurent les paramètres de la manipulation, de la grandeur, de la recherche d’attirer l’attention d’autrui ou même de la cruauté. Quant à l’axe de la dés-inhibition, nous avons pu remarquer l’importance du paramètre du perfectionnisme par rapport à celui de la prise de risque, de la distractibilité, de l’impulsivité et de l’irresponsabilité!  
   
Quant aux troubles de l’érection de ce patient, nous sommes en bon droit d’affirmer qu’ils ne sont pas consécutifs à une soi-disant diminution de l’excitation subjective, (c'est-à-dire diminution du plaisir une fois le coït entamé). Ce ne sont pas des troubles liés à une aversion quelconque vis-à-vis de l’acte sexuel, le patient menait une vie sexuelle tout à fait ordinaire et ne rapporte aucun indice en la faveur d’une aversion ou d’une répugnance quant au sexe. Ce ne sont pas des troubles dus aux effets physiologiques directs d’une maladie générale, l’examen somatique et les examens para-cliniques n’ont révélé aucune anomalie. Ce ne sont pas non plus des effets physiologiques ou secondaires de quelque substance, et à fortiori le tabac, dont on signale la consommation chez ce patient certes, mais dont l’usage ne semble pas avoir occasionné quelque détérioration socio- professionnel que ce soit. Ce n’est pas un trouble lié à l’atteinte de la sphère de l’humeur du moment où aucun signe majeur de l’humeur dépressive ni de l’humeur expansive ne s’en trouve validé. Ce n’est pas non plus un dysfonctionnement érectile accompagné d’une douleur, ni un trouble lié à une éjaculation avant l’entrée dans l’acte ou peu après, ni un dysfonctionnement érectile correspondant au trouble du maintien de l’érection, étant donné qu’icelle est d’emblée absente. En se fiant au QES l’on n’est pas loin de réaliser que notre patient rapporte des réponses réconfortantes, cotées généralement entre 4 et 5, par rapport aux 28 questions proposées par ce test, des questions qui explorent l’expérience sexuelle et ses dimensions jouissives. L’excitation y est omniprésente. Partant le diagnostic qui nous paraît le plus vraisemblable est celui du Dysfonctionnement sexuel, érectile en réponse à une anxiété sous-tendue par une décompensation d’une personnalité obsessionnelle et compulsive. 

 
8) La Prise en charge :

De ce qui précède, il nous paraît clair que le mode général du fonctionnement de la personnalité du patient, une personnalité obsessionnelle, avait préludé à l’anxiété et à l’angoisse sur lesquelles s’est greffé un dysfonctionnement érectile.

Nous proposons en guise de chimiothérapie susceptible de ronger la toile de fond obsessionnelle l’emploi de la fluoxétine, disponible en comprimé de 20 mg, et dont la fourchette thérapeutique se situe entre 20 et 60 mg. Un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine qui ait en parallèle son indication et ses effets bénéfiques sur la libido, l’érection, et sur la synchronisation de l’éjaculation (étude de Maguire et Sargaves, 1993). Nous aurons l’occasion d’en remonter progressivement la dose au bout de douze semaines, période que l’on considère suffisante pour juger de l’efficacité de la molécule (voir l’étude de Pellisol, 2014), cela étant, nous devons être attentifs aux effets secondaires, dont le syndrome sérotoninergique, que l’on craint le plus. La myo-clonie, la fièvre, la tachycardie, l’hypo ou l’hyper-tension ainsi que la sueur en sont des signes annonciateurs.        

En guise de traitement adjuvent par rapport à l’anxiété, nous proposons un anxiolytique en l’espèce de la clorazépate, disponible en comprimés et gélules de 5 et 10 mg et dont la fourchette thérapeutique se situe entre (5 et 150 mg) (2000 mg dans d’autres spécialités de la médecine). On remontera les doses progressivement suivant l’intensité de l’anxiété, sans pour autant outrepasser le délai de 8 semaines, et sans perdre de vue le phénomène de l’accoutumance, qui malgré le fait d’être moindre dans l’usage de cette molécule par rapport à d’autres, il n’en demeure pas moins fréquent. On pensera également aux effets secondaires dont on cite à titre d’exemple, la somnolence diurne, la diminution de la vigilance et de l’attention, les troubles de la mémoire et la dépression de la fonction ventilatoire.          

Le versant psychologique de la thérapie du fond obsessionnel s’avère, au moins, aussi important que le versant de la chimiothérapie. L’école cognitive nous recommande d’aller directement aux plaintes prosaïques formulées par le malade lui-même. Pour notre patient, c’est le fait d’être dépassé, d’être sans cesse en butte à des collaborateurs irresponsables, et d’être surmené par le détail de son travail auquel, faute d’aide compétente, il est confronté tout seul. C’est de là que nous pouvons extrapoler, en remontant, soigneusement, aux lois et aux croyances qui conditionnent une pareille constante réflexive. Nous amènerons le patient à réexaminer son mode de vie, à réévaluer et discuter ses bases de véridiction et à démanteler la mécanique d’une vie sociale et professionnelle surencombrées de détails véniels et de ce qu’Aron Beck nomme le Schouldisme. (Beck & Freeman, 1990).    

L’activité quotidienne du patient sera transcrite journellement dans un bloc-notes personnel, qui sera relu et analysé périodiquement par le thérapeute, et à travers lequel le patient devrait accomplir et mentionner des activités en rapport étroit avec les loisirs, la relaxation et le temps libre en la faveur d’une vie sociale et familiale épanouie, qu’il s’évertuera bon gré, malgré à mener!

D’autres exercices visant à réduire le stress seront recommandés, dont celui de la relaxation musculaire ou celui de la visualisation ou les deux combinés, en raison d’une séance de dix à vingt minutes par jour. Des exercices qui seront concomitant à l’effort personnel : l’effort de dominer les ressentis négatifs, l’effort de changer sa manière de penser et de raisonner, et l’effort de s’exposer volontiers, sans manifester d’émotion, à ce que l’on redoute le plus, pour notre patient, pour ce cas précis, ce serait la perte du temps et le désordre…  

11) Pronostic : 

Le noyau de l’obsession étant réputé, sur le plan de la chimiothérapie, plus solide parfois que celui de la dépression, il s’avère clair que les efforts déployés par le patient et par le thérapeute devrait être considérables. Le statut de notre patient, son niveau intellectuel sont à même de lui permettre de tenir une position critique vis-à-vis de sa conduite d’antan et de sa manière de mener sa vie. Une position critique et un effort sur soi dont dépendra l’amélioration de son anxiété et de ses troubles érectiles. En prenant en considération l’état d’âme de notre patient à l’heure qu’il est, nous qualifierons son pronostic de moyen!





Merci…          

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