Démarche de soins en ORL

Démarche clinique Mr. C

Mr C. âgé de 63 ans est entré en service de chirurgie ORL le 21/10/2019 pour une PLT (pharyngolaryngectomie totale) avec curage ganglionnaire cervical bilatéral avec une reconstruction par lambeau musculo-cutané de grand pectoral gauche.

Domaine médical :

Mr. C était atteint d’un carcinome épidermoïde infiltrant du voile du palais classé initialement T3 N2 M0 dont le traitement s’est terminé en mars 2017. Mr C. entre en service de chirurgie ORL pour une nouvelle localisation d’un carcinome épidermoïde infiltrant hypopharyngé gauche classé T2N0M0 pour un traitement chirurgical. Une PLT avec curage ganglionnaire cervical bilatéral et une reconstruction par lambeau musculo-cutané de grand pectoral gauche a  ainsi été faite le 22/10/2019.

Une PLT est une laryngectomie totales associée à une résection partielle plus ou moins étendue du pharynx. Après une PLT, la perte de substance muqueuse va être comblée par une palette cutanée. Cette palette peut être apportée par un lambeau musculo-cutané de grand pectoral gauche comme Mr. C. Un lambeau de reconstruction est l’apport d’un tissu sain vascularisé par un pédicule identifié ou non, pour combler une perte de substance.

Après la chirurgie le patient a été surveillé en Unité de Surveillance Continue jusqu’au 27/10 puis est revenu en service de chirurgie ORL. Une canule de trachéostomie a été mise en place en fin d’intervention. Les drains cervicaux sont laissés en place en aspiration pendant au moins 72h puis sont retirés.

En post op l’alimentation est assurée par la sonde naso-gastrique. En effet la nutrition entérale exclusive permet une meilleure cicatrisation de la plaie et donc éviter une infection. Elle est poursuivie jusqu’au test au bleu réalisés avec une orthophoniste au 10e jour post opératoire. En effet le patient boit du bleu de Patenté, puis le médecin s’assure de la bonne étanchéité des sutures par l’absence de bleu de Patenté au niveau du trachéostome. Si c’est le cas et qu’aucun trouble de la déglutition n’est observé, la reprise alimentaire par voie oral peut être introduite en commençant par la texture mouliné-mixé. Mr C. pèse 70 kg pour 178 cm, il a donc un IMC de 22,09 kg/m2 (corpulence normale). D’apres le bilan de la diététicienne, Mr C. aurait besoin de 3*500 Ml d’EMF par 24h.

La pose d’une SNG nécessite une surveillance IDE en effet avant chaque alimentation vérifier que celle-ci est bien fonctionnelle (par injection d‘air et écoute active avec le stéthoscope au niveau de l’estomac si présence de son), rinçage récurent après alimentation et injection de Thérapeutique pour éviter que celle-ci se bouche, surveiller la bonne position, les narines car il ne faut pas négliger risque d’escarre à ce niveau et enfin vérifier la bonne fixation de celle-ci.

D’autre part dans les jours suivants son retour dans le service, Mr.C a présenté une hyperthermie allant jusqu’à 39,3°C avec une CRP de 234. La protéine C réactive (CRP) est une protéine qui apparaît dans le sang lors d’une inflammation aiguë. Son taux augmente rapidement après le début de l’inflammation, la norme est < 6 mg/L. Une hémoculture a été réalisé. Depuis le début de l’épisode de fièvre, un traitement par Augmentin 1G 3f/j c’est un traitement probabiliste pour éviter une infection probable.

Lors d’une réfection du pansement, le médecin a dû réaliser un drainage d’une collection de pus en regard du lambeau grand pectoral à gauche et qui a nécessité la mise en place d’une lame multitubulé pour effectuer des lavages quotidiens.

En suivant un pharyngostome a été découvert avec une issue de salive. Un pharyngostome est une fistule salivaire responsable d’une communication entre le pharynx et la région cervicale. C’est une indication pour une reprise au bloc opératoire pour lavage cervical et fermeture du pharyngostome. En cas de pharyngostome, la priorité est à la préservation des voies aériennes. En cas de risque d’inhalation salivaire, la canule de trachéotomie à ballonnet gonflé doit être laissé en place comme c’est le cas lors de sa reprise au bloc des urgences.

Lors de la reprise au bloc, un drainage d’un volumineux abcès cervical gauche sous le lambeau gauche de grand pectoral étendu à la région sus clavière gauche a été réaliser. Cela a par ailleurs nécessité un nettoyage abondant et un parage des tissus nécrosés et fermeture sur lames multiples.

Un pansement compressif en regard de la suture pharyngée est mis en place pour guider l’écoulement vers la zone de drainage. Une antibiothérapie est débutée sur les possibles germes pharyngés en IV à large spectre de type Tazocilline + linézolide en attendant les résultats de la bactériologie. L’évolution est le plus souvent favorable. La fermeture de la fistule s’effectue au bout d’une dizaine de jours de soins locaux. Un test de déglutition au bleu de Patenté est réalisé avant la reprise alimentaire pour s’assurer de l’absence de fistule résiduelle.

A ce jour, l’antibiothérapie est terminée, le patient est apyrétique 37.3°C et non douloureux avec une CRP à 32. Il ne présente pas de signes inflammatoires. Les lames ont été conservé 10 jours et ont été enlevé le 12/11.

Un larytube 10/55 a été posé à la place de la canule. En effet chez les patient laryngectomisé, la trachée est abouchée directement à la peau, La canule trachéale n’est pas indispensable pour assurer la communication entre la trachée et l’orifice cutané à la base du cou. De ce fait un larytube est suffisant est permet seulement d’éviter que le trachéostome rétrécisse.

Ses traitements :

• Périndopril/Amlodipine-coveran 5mg/10mg (1cpr à 8h) : C’est une association d'antihypertenseurs. Mr.C a des antécédents d’HTA (Hypertension artérielle), et a présenté des épisodes d’hypertensions pendants son hospitalisation. A ce jour Mr C. présente une tension à 131 de diastolique et 76 de systolique.
• Lovenox 4000UI/0.4ML (une injection à 10h) : Ce médicament est un anticoagulant de la famille des héparines de bas poids moléculaire. Il empêche la formation ou l'extension des caillots dans les vaisseaux sanguins. En effet après sa chirurgie, il est resté longtemps alité et se déplacer peu donc afin d’éviter les accidents thromboemboliques, la prescription d’un anticoagulant est nécessaire.
• Calcium Calcidose 500mg en sachet (1sachet matin et 1 soir) C’est un traitement utilisé pour traiter l’hypocalcémie
• Pyridoxine/Thiamine (Princi B Vit B1B6) (2 cpr matin midi soir). Ce médicament est une association de vitamines du groupe B. Il est utilisé dans le traitement d'appoint de la fatigue lorsque celle-ci n'est pas due à une maladie (asthénie fonctionnelle).
• Nicopatch 14mg/24H Ce médicament aide les fumeurs à se désintoxiquer du tabac. Le dispositif transdermique contient de la nicotine, principale substance active du tabac ; celle-ci traverse la peau, gagne le sang et agit sur le système nerveux, permettant ainsi au fumeur de ne pas ressentir les symptômes dus à l'arrêt du tabac. En effet Mr C. n’est pas sevré du tabac, il est consommateur actif 5 cigarettes/jour soit 35 PA. Afin de ne pas ressentir le manque la prescription du Nicopatch est indispensable        ;
• Lansoprazole 15 mg (1 cpr matin). Ce médicament appartient à la famille des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Il diminue la sécrétion des acides gastriques et permet ainsi de combattre les troubles liés à l'acidité de l'estomac. Il agit de façon prolongée, mais retardée : la baisse de l'acidité de l'estomac demande un délai de quelques jours.
  
• Paracétamol 1000mg (4 cpr/jour en si besoin). C’est un antipyrétique et un antalgique de pallier 1. Il est utilisé pour faire baisser la fièvre et dans le traitement des affections douloureuses. A ce jour, Mr. C est apyrétique et non algique évaluant sa douleur à 0 sur l’échelle numérique.
• Phosphoneuros (50 gttes matin et soir) Ce traitement est utilisé dans le cas d’un rachitisme par diminution du taux de phosphore sanguin. Cependant l’arrêt alimentaire provoque une hypophosphorémie. La correction de la phosphorémie avant la reprise de la nutrition est indispensable et qui se fera en poursuivant la supplémentation phosphorée.
•  Valium (10 gttes matin 20 gttes soir) Il est utilisé dans le traitement de l'anxiété lorsque celle-ci s'accompagne de troubles gênants (anxiété généralisée, crise d'angoisse...) et dans le cadre d'un sevrage alcoolique, Ce médicament est un anxiolytique (tranquillisant) de la famille des benzodiazépines. Dans ce cas précis il est utilisé dans le sevrage alcoolique en effet Mr C. est OH actif avec une consommation de 2 verres de Pastis quotidiens. Ce thérapeutique est en diminution en vue d’être arrêté en effet Mr C. ne présente pas d’anxiété particulière lié à son sevrage.
  

Le risque infectieux n’est pas un risque mais un problème médical. En effet, la plaie au niveau cervical s’est infectée avec une collection de pus avec par ailleurs une contamination au staphylococcus auerus positive. Cette infection a été traité par antibiothérapie. Cependant on ne peut pas négliger une récidive, ainsi une surveillance des constantes des plaies chirurgicales est réalisée de façon pluriquotidienne.

Par ailleurs, la PLT induit une trachéostomie définitive, de ce fait l’image corporel du patient est modifiée. La trachéostomie peut affecter la perception que les patients ont de leurs corps et modifier leur image corporelle. Il arrive souvent que le patient ait des inquiétudes, des craintes et de l’anxiété liées à leur apparence et à la modification de leurs fonctions corporelles. Pour certaines personnes, il est même difficile de regarder le trachéostome au début. En effet en essayant de commencer les soins de thérapeutiques j’ai remarqué que l’étape du nettoyage du Larytube de Mr C. le mettait mal à l’aise. Il faut donc être attentif aux émotions et aux ressentis de Mr C. afin d’éviter la perte d’estime de soi pour le patient. Malgré cela, il est assez volontaire à l’éducation thérapeutique avec l’aide des soignants.

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