Démarche clinique
Étude de cas : Démarche clinique. Recherche parmi 300 000+ dissertationsPar Giulia Attlan • 31 Mai 2022 • Étude de cas • 1 186 Mots (5 Pages) • 346 Vues
DEMARCHE DE SOIN
- RECUEIL DE DONNEES
Identifications de la personne :
Mme Biron Margueritte 90 ans née le 02/02/1932 à Pontivy, de nationalité Française, a été admise en unité protégée dans la résidence ephad les oliviers le 28/01/2019. Il s’agit d’une patiente atteinte de troubles cognitifs. Elle est rentrée à cause de ses démences, de son agitation et pour perte d’autonomie ainsi qu’une altération de l’état général et dont le maintien à domicile était impossible.
Présentation de la personne :
Mme Biron est veuve, son mari étant décédé dans la résidence, ils ont eu 3 enfants : Olivier, Éric et Christophe. Et de nombreux petits enfants.
Cette dame a été infirmière quelques années, puis antiquaire, et pour finir en charge du service culturel de Nîmes.
Elle pèse 73,3 kilos et mesure 1m49, son IMC est de 33,02.
C’était une dame très coquette qui aimait la musique la lecture, la peinture et la sculpture avec un tempérament très dynamique. Très gentille avec les soignants et ses proches.
Aujourd’hui sur fauteuil roulant et sans aucune autonomie.
Elle pleure souvent et peut être agitée.
Antécédent
ATCD médicaux :
Insuffisance cardiaque modérée, insuffisance tricuspides sévère
FA PAROXYSTIQUE (décompensation cardiaque gauche en 2016)
HTA
R mitral moyennement serré
DYSLIPIDEMIE
TABAGISME ANCIEN SEVRE
CHUTES
MALADIES DE RAYNAUD
CANCER DU REIN IL Y A 10 ANS
SEPSIS à STREPTOCOQUE GORDONI
TROUBLES COGNITIFS, CONFUSIONS, INFECTIONS URINAIRES EN 2019
ARTHRITE microcristalline du poignet
CONSTIPATION, INFECTION à COVID 19 EN 2020
ATCD CHIRURGICAUX :
PTG
PTH
HYPOTYROIDIE (ablation d’un nodule thyroïdien ancien)
REDUCTION MAMAIRE BILLATERALE
Traitements
A ce jour elle est traitée par un anxiolytique (tranquillisant) Seresta 10mg, un antipsychotique ( délire chronique, schizophrénie, délire paranoïaque )le Loxapac, un bétabloquant le Bisoce (contre l’insuffisance cardiaque et un anti coagulant, l’Eliquis.
Histoire de la maladie :
C’est donc à cause de ses chutes, de son altération de l’état général et de ses différentes opérations et de ses problèmes cognitifs que madame Biron a intégrée l’ephad les oliviers là ou se trouver déjà son époux car elle ne pouvait plus se déplacer et ne pouvait plus rien faire toute seule elle présentait une désorientation spatiaux temporelle et des troubles mnésiques.
Synthèse clinique à ce jour :
A ce jour madame Biron est sous surveillance constante au niveau de son comportement elle reste encore très désorientée et très agitée, elle est toujours sous traitement pour sa démence (loxapac, Seresta).
Nous surveillons son transit de prêt pour repérer une éventuelle constipation.
On surveille également sa saturation elle porte des lunettes à oxygène car elle descend souvent en dessous de 75 de SAT.
- Trifocal avec priorisation
1er domaine clinique Symptomatologie de la pathologie | 2nd domaine clinique Complications potentielles liées à la pathologies (risques) | 3ème domaine clinique Réactions humains physiques et psychologiques Risques liés aux réactions humaines Capacités et ressources |
|
-perte d’autonomie
| S’agite quand elle manque d’oxygène, retire ses lunettes, pleure beaucoup
Perte d’autonomie, replis sur soi |
- Plan de soins : actions d’évaluations
Es ce que les soins sont adapter ?
Il y a-t-il une stabilité sur le plan cognitifs ?
Les crise de délires sont elles moins fréquente ?
- Devenir de la personne a court moyen et long terme.
Stimulation globale, stimulation pour les repas.
Maintien de la verticalité par stimulation dans le soin
- Elaborer une planification de soins
Personnels présents | IDE nbr + horaire | Médecin nbr+ horaire | |||||
Service : ephad les oliviers 2eme étage | Nombre de lits : 25 | Nombre de secteurs : 4 | Mon secteurs = 22 patient | (Code couleur) | AS nbr + horaire |
| |
Date : 16/05/2022 Heure : 8h | ASH nbr + horaire. | ||||||
Kiné nbr + horaire. | |||||||
8H 8h30 9H 9H30 | 10H 10H30 10h45 | 11H 11H30 11h 45 | 12H 12h30 13h 14h | 15H | 16h 16h30 | 17h 17H30 18H |
18H30 | Observations : examen/RDV/recommandation | |||||||||||||||||||
BIRON MARGUERITTE 90 ans Arrivé : le 16/03/2022 Chambre : 202 J dans le service : DEPUIS le 28/01/2019 | P R I S E P O S T E / T R A N S M I S S I O N | T O I L L E T T E A U L I T H A B I L L A G E C H A N G M E N T
D E
P R O T E C T I O N | L E V E R M I S E A U F A U T E U I L L E PETIT DEJEUNER EN CHABRE | SV H Y D R I Q U E SV SE L L ES | ACOMPAGNEMENT A U X TABLE S DA NS L E CO ULOIR | S V
T E N S I O N A R T E R I E L L E | S V RESPIRATOIRE SATURATION | REFECTION
CHAMBRE
| PRISE EN CHARGE DU KINE | SV
A LA MARCHE | MISES-EN SALLE A MANGER | D I STRIBUTION DES TRAITEMENTS | REPAS AIDER | SV PROTECTION SIESTE | NETTOYAGE SOL ET SURFACES APRES LE REPAS | A N I M A T I O N S D U J O U R | G O U T E R | S U R V E I L L A N C E S A T U R A T I O N | D I S T R I B U T I O N T R A I T E E M E N T DE
16H | P A S S A G E D U D O C T E U R D A N S L E S E T A G E S | N E T T O Y A G E S O L E T S U R F A C E S | DISTRIBUTION DES TRAITEMENTS | F I N P O S T E / T R A N S M I S S I O N | S’ENLEVE LES LUNETTES A OXYGENE ASSEZ SOUVENT PENSER A VERIFIER |
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