Démarche clinique

Démarche clinique

Recueil de données :

Mme D née le 01/03/1934 (80 ans) est entrée le 06/03/2014 en unité de soins de longue durée (USLD) pour syndrome de glissement.

Mme D est mariée et a eu 3 fils et une fille. Mais en 1971, elle a perdu un de ces fils suite à une leucémie, alors qu’il n’avait que 12 ans. Elle a également perdu une de ses soeurs en 2013 et une autre fin février de cette année, ce qui a été très difficile pour elle psychologiquement.

Avant son hospitalisation, Mme D habitait avec son mari dans une maison à la campagne. Elle aimait beaucoup jardiner, se promener et regarder la télévision. Par contre, elle a toujours détesté la lecture. Mme D est retraitée, elle a exercé différent métiers au cours de sa vie tels que femme de ménage au sein d’usines ou agent des services hospitaliers en maison de retraite. Elle a pour habitude de se lever vers 8h30 même étant retraitée car elle a toujours voulu profiter des journées.

Concernant son apparence physique, Mme D aime prendre soin d’elle, en allant régulièrement chez le coiffeur mais elle se maquille que très peu. Mme D porte des lunettes de vue et des prothèses dentaires en haut et en bas. Nous savons également qu’elle est droitière. Elle pese 75,6 kg et mesure 1m57, ce qui fait un IMC (= Indice de Masse Corporelle) à 30. Son IMC étant compris entre 30 et 35, Mme D présente une obésité modérée. Elle a un régime normale mais il est à adapter selon la texture.

A son domicile, Mme D se déplaçait avec un déambulateur mais seulement en présence d’un kinésithérapeute, qui venait chez elle trois fois par semaine. Un orthophoniste se rendait également à son domicile, une fois par semaine car elle présente des difficultés d’élocution suite à ces antécédents d’AVC (voir antécédents). Elle peine à trouver ces mots mais elle arrive à se fait comprendre. De plus, Mme D bénéficiait de l’aide du SSIAD (= Service de Soins Infirmiers A Domicile) après son petit-déjeuné, pour sa toilette car elle a des difficultés à se mobiliser. Mme D est également incontinente urinaire, ainsi que fécale.

Depuis que Mme D est hospitalisée, son mari vient presque tous les après-midi lui rendre visite et ces enfants viennent également régulièrement. Ces fils habitants dans la même région, cela rend les visites plus faciles.

Son mari est la personne de confiance ainsi que la personne à prévenir. Depuis la loi du 4 mars 2002, un patient peut désigner une personne dite « de confiance ». Cette personne peut être un proche, un parent ou encore le médecin traitant. Elle a pour rôle d’accompagner le patient, en pouvant le conseiller dans sa prise de décision. Si le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ne peut être exercée sans que la personne de confiance n’ait été consultée. La personne de confiance est désignée par écrit lors de l’admission et à pour rôle d’exprimé la volonté du patient et non la sienne.

La personne à prévenir peut être la personne de confiance ou bien peut être une personne différente. Le patient peut désigner plusieurs personne à prévenir contrairement à la personne de confiance. La personne à prévenir est la personne qui est prévenue en cas d’événements particuliers lors de l’hospitalisation (transferts dans un autre service, sortie, interventions, dégradation de l’état…). Cette personne n’a pas accès aux informations médicales et ne participe pas aux décision médicales.

Concernant la prise en charge financière, il y a trois forfaits à prendre en compte en USLD qui définissent le coût global : le forfait soins, le forfait dépendance et le forfait hébergement.

Concernant le forfait soins, Mme D est prise en charge à 100% par la CPAM (= Caisse Primaire d’Assurance maladie) de son département car elle est hospitalisée pour une ALD (affection de longue durée). Une Affection de longue durée est une maladie dont les soins et le suivi s'effectuent sur une durée prolongée (plus de 6 mois). Certaines ALD sont dites « exonérantes ». Il s'agit d'affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, et pour lesquelles le ticket modérateur est supprimé. L’affection de longue durée qui concerne Mme D est l’accident vasculaire cérébral invalidant.

De plus, Mme D bénéficie de l’APA (= Allocation Personnalisée d’Autonomie), qui prend en charge une partie du forfait dépendance. Pour en bénéficier, une évaluation de la perte d’autonomie et des besoins de la personne est effectué, sur la base de la grille AGGIR. Cette grille définit la dépendance physique et psychique du patient. Le patient est ensuite classé dans l’un des six groupes iso-ressources (GIR) de cette grille. Seule les GIR 1 à 4 ouvrent droit à l’APA. En date du 31 mars 2014, Mme D à un GIR à 2, c’est à dire que le forfait dépendance s’élève pour elle à 6,27 euros par jour à la place de 23,30 euros par jour.

Pour finir, le forfait hébergement s’élève à 41euros par jour. Mme D ne bénéficie pas d’aide pour ce forfait, elle en règle donc la totalité.

Au total le forfait hébergement et le forfait dépendance s’élève à 1929 euros par mois. Mais après avoir soustraie les aides dont elle bénéficient, il lui reste à charge 1418,1euros par mois.

Antécédents et maladies en cours:

Antécédents chirurgicaux :

-Prothèse totale de genoux en 2007.

Antécédents médicaux :

-Dépression : C’est une maladie psychosomatique due à un dérèglement de l’humeur, associant une tristesse profonde et une souffrance psychique intense.

-Embolie pulmonaire (2007), suite à sa chirurgie du genoux : Une embolie pulmonaire est une complication majeure de la phlébite (= une phlébite est la formation d’un caillot de sang dans une veine, souvent située dans le mollet). Cette complication apparaît souvent chez les patients alités, suites à une intervention chirurgicale. Une embolie pulmonaire est donc la migration d’un caillot formé au niveau du réseau véneux des membres inférieurs, qui remonte vers le coeur et qui ensuite est éjecté vers l’artère pulmonaire. Ce caillot finit par se coincer et donc obstruer l’artère pulmonaire.

Traitement en lien : Previscan 20mg : 3/4 d’un comprimé le soir (réajusté selon INR).

Le Previscan

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