Démarche de soins

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Démarche

de

soins n°1

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SOMMAIRE

Introduction…………………………………………………………………………………………………………………………...Page 2

Motif d’hospitalisation…………………………………………………………………………………………………………...Page 2

Présentation de la personne…………………………………………………………………………………………………...Page 3

Antécédents……………………………………………………………………………………………………………………………Page 3

Histoire de la maladie……………………………………………………………………………………………………….......Page 4

Résumé de la prise en charge depuis son entrée dans le service……….…………………………………...Page 4

Traitements à ce jour………………………………………………………………………………………………………...Page 4 à 5

Les 14 besoins fondamentaux de Virginia Henderson.….…………………………………………………...Page 5 à 7

Devenir…………………………………………………………………………………………………………………………………..Page 7

Planification journalière………………………………………………………………………………………………………….Page 8

Références bibliographiques et sitographiques……………………………………………………………………...Page 9

Glossaire……………………………………………………………………………………………………………………….Page 10 à 14

Introduction

Le mardi 4 décembre 2018, je suis actuellement en stage depuis 6 jours au service de médecine interne. Il accueille des personnes atteintes de maladies complexes touchant plusieurs organes surtout les maladies auto-immunes.

Ce service se situe au 3ème étage, épi A.

Il se compose de 16 chambres : 8 chambres individuelles et 6 chambres doubles.

Le service est décomposé en deux secteurs :

• Le secteur A (rouge) numéroté des chambres 10 à 12 (chambres individuelles) et des chambres 14 à 17 (chambres doubles) ;
• Le secteur B (bleu) numéroté des chambres 18 à 19 (chambres doubles) et des chambres 20 à 24 (chambres simples).

Concernant le personnel, il y a 3 médecins (dont 1 qui est le responsable du service), 2 internes, 7 infirmières, et 7 aide-soignant(e)s et un cadre infirmier.

Ils travaillent en 7h30, soit de 6H à 13H30, soit de 13H à 20H30 et le service de nuit de 20H à 6H (10h).

Sur chaque secteur il y a lors d’un service 1 médecin, 1 interne, 1 infirmière et 2 aide-soignant(e)s. Pour le service de nuit il y a 1 infirmière, une aide-soignante et un interne de garde.

Des techniciens de surface s’occupent du nettoyage des chambres.

1. Motif d’hospitalisation

Monsieur S. a été hospitalisé au service des urgences et admis au service de médecine interne du GHER le 1er décembre 2018 pour hypertension artérielle* (HTA), gêne respiratoire et œdème* bilatéral des membres inférieurs et des mains.

1. Présentation du patient : Monsieur S.        

Monsieur S. est né en 1951, il est âgé de 67 ans à ce jour.

Actuellement retraité, il était auparavant ...

Il possède une couverture santé (sécurité sociale et mutuelle).

Il réside en ville à B dans une maison adaptée avec sa femme désignée comme sa personne de confiance.

Il s’est marié deux fois et a trois filles et un garçon issus de son premier mariage. Il a également des petits-enfants et des frères et sœurs dont il ne connaît plus le nombre. Ses parents sont décédés.

Il est de religion catholique.

Il est suivi par le docteur Parent en externe et un infirmier libéral passe tous les jours à son domicile ainsi qu’une aide ménagère qui passe quant à elle 2 fois par semaine.

Il reçoit régulièrement de la visite et des appels de sa famille.

Sur le plan physique sa peau est saine, de teinte .., ses cheveux de couleur … avec une calvitie prononcée et ses yeux de couleur ….

Il mesure … cm pour … kg avec un indice de masse corporelle (IMC) égal à … kg.m2, il est donc légèrement en surpoids, son poids idéal étant de … kg.

Monsieur S. est partiellement dépendant, il marche mais a besoin d’être stimulé. Il faut l’’aider pour s’assoir, s’allonger, se vêtir, se dévêtir et pour hygiène corporelle à la douche. Il n’arrive pas à faire son dos et ses membres inférieurs. Il faut le surveiller lors de ses déplacements car il y a un risque de chute.

Il est constipé depuis 4 jours et présente une dysurie*, il faut attendre que sa vessie soit pleine sinon il a du mal à uriner. Habituellement il a des selles tous les jours.

Il se réveille régulièrement dans la nuit pour essayer d’uriner, à son domicile il dort 5 à 6 heures par nuit.

Concernant ses habitudes alimentaires, Monsieur S. mange trois fois par jour, ne mange pas de bœuf, ne boit pas de café et suit  un régime alimentaire pour diabétique. Actuellement, pour le petit-déjeuner il boit un bol de lait chaud, un pain au beurre ou au fromage. Le midi et le soir il mange peu, juste le desserts et des fruits que sa femme lui apporte. Il a perdu 300 grammes.

Sa respiration est normale à ce jour.

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