Démarche de soins

DEMARCHE DE SOINS

Présentation culturelle ,familiale et habitudes de vie du patient

Mr U. est né le 13/09/1954 (69 ans) en Gironde, est de nationalité française.                                                                                      Il est veuf depuis 15 ans, à 2 filles et vit à son domicile, une maison de plein pied, avec sa 2èm fille. Mr est actif à la maison, conduit toujours son véhicule. Il a beaucoup d’activités extérieures (pêche, club de tir, potager, s’occupe tous les mercredis après-midi de sa petite fille) Mr. U. est retraité, anciennement menuisier ( pendant 17 ans) puis agent des services des eaux de sa ville de résidence.

Présentation physique

Mr U. mesure 1.70m et pèse 98.6kg. Son IMC est de 34 ce qui indique un état d’obésité modérée.

Score de Norton à 20 : risque faible d’altération de l’état cutané.

Score MNA à 12 : pas de risque de dénutrition

 Mr porte des lunettes, des prothèses dentaires en haut et en bas. Il a des cheveux courts châtains gris et les yeux marrons. Il est droitier. Mr est continent urinaire et fécal.

Il n’a pas de régime alimentaire particulier et mange en texture normale.

Présentation psychologique

Mr U. est autonome dans les gestes de la vie quotidienne ; il est communicant et cohérent. Il apprécie le lien social, échange avec les équipes soignantes avec facilité, est souriant.

Données administratives

Il est couvert sous le régime général de la sécurité sociale complété d’une mutuelle.

Sa fille est désignée comme personne de confiance/à prévenir.

Données médicales/Antécédents

Aucune notion d’allergie.

-infarctus du myocarde en 1999 avec pose d’un stent (suivi par le cardiologue Dr Jeanne à Saint André de Cubzac.)

-infiltration genou droit en août 2023 pour douleurs arthrosiques.

Histoire de la maladie

-Motif d’entrée aux urgences : dyspnée

Mr U. a souffert d’une bronchite aigüe début octobre, traitée par antibiothérapie et corticoïdes prescrits par son médecin traitant. Amélioration en 3-4 jours. Persistance d’une dyspnée, s’aggravant depuis 3 semaines, limitant le périmètre de marche (dit ne plus pouvoir aller à la boîte aux lettres à 10 m sans être essoufflé) et déclenchant une orthopnée (gêne respiratoire accentuée en position de décubitus) depuis 1 semaine. Son état s’aggravant, Mr. U. se rend au service des urgences le 26/10/2023 et est pris en charge à 00h36. Un scanner thoracique est effectué et révèle un épanchement pleural droit avec un épaississement pleural et calcifications. Mise sous O2 à 1L (SAT à 95% AA ; FR : 14 mvt /min, TA : 137/60 ; FC : 74) Transfert vers le service de médecine interne.

-Motif d’entrée en hospitalisation en médecine interne :  épanchement pleural

Résumé de l’hospitalisation

-Hospitalisation dans le service : 26/10/2023 16h : arrivée dans le service, la saturation étant à 93% sous 1l, le débit de l’O2 est réévalué et augmenté à 2L. SAT après augmentation O2 : 95%

TA : 148/79

T°C : 36.3

FC :79

Une ponction de liquide pleural (volume retiré :1L) a été effectuée puis une radio pulmonaire de contrôle après ponction (épanchement toujours présent).      

Constantes de la nuit (26 au 27) et du 27 sont stables.

Le 27/10 après -midi : tentative de sevrage d’O2 (on passe de 2l à 1l) sat à 95% qui reste stable après baisse de l’O2

Analyse du liquide pleural en attente, échographie cardiaque effectuée le 27/10 après-midi, en attente des résultats.

Changement du traitement contre dyslipidémie : Pravastatine 40 mg remplacé par Ezetimibe+Atorvastatine 10mg + 20mg.    

30/10 : constantes stables avec une SAT à 95% AA, pas de douleur mais toujours une orthopnée qui devient source d’anxiété pour le patient

L’avis du pneumologue est de contacter le service oncologie après les résultats de l’anapathologie du liquide pleural ponctionné

Des explications sont  données au patient pour la suite de la prise en soin : programmation d’un scanner cérébral et abdomino-pelvien le 02/11 ainsi qu’un TEP scan thoracique pour le 09/11 afin d’explorer l’épaississement pleural.  

En effet, les premières analyses de la ponction pleurale montre que c’est un épanchement exsudatif : Les causes sont nombreuses, les plus fréquentes sont la pneumonie, le cancer, une infection virale, la tuberculose ou l’embolie pulmonaire (exclue lors de l’imagerie). Diverses causes d’un épaississement pleural : inflammation pleurale, exposition à l’amiante. Mr U dit avoir été exposé lors de son activité professionnelle (menuisier pendant 17 ans).  

 Vu avec le médecin de garder Mr en observation au sein du service jusqu’au 02/11.

Vécu de l’hospitalisation

Mr U. dit avoir un bon moral. Il est souriant, communique facilement avec les soignants, comprend ses traitements et la suite de l’hospitalisation. Il se sent entouré et bien pris en charge par le service depuis son entrée ; ne sollicite pas les soignants car est totalement autonome dans ses déplacements. Il dit être un peu anxieux quant à la persistance de l’orthopnée et appréhende un retour à domicile dans cet état. Il dit attendre avec impatience les résultats de tous les examens.

Devenir

RAD (retour à domicile)

Etat du jour 31/10/2023

Mr U. dit avoir bien dormi (23h-6h du mat) Il n’est pas algique (EVA 0) ; il prend bien ses traitements, a de l’appétit, a mangé l’intégralité de ses 3 repas.

Mr s’est rendu à la SDB pour effectuer sa toilette en autonomie. Mr dit avoir eu des selles normales. Il s’installe au fauteuil et passe la plupart de sa journée à regarder la tv et lire. Il a des coups de téléphone et a reçoit la visite de sa famille.

Surveillance SAT régulière (95% AA)

Photographie de la pathologie du patient

Epanchement pleural : accumulation anormale de liquide dans l’espace pleural (plèvre : membrane recouvrant les poumons composée de deux couches dites feuillets séparés par l’espace pleural). Diverses causes possibles : infections, tumeurs, blessures, insuffisance cardiaque, Insuffisance rénale, hépatique, embolie pulmonaire.

Les symptômes : essoufflement, fatigue, toux sèche, douleur thoracique accentuée à la respiration ou la toux (douleur pouvant disparaitre quand l’épanchement devient trop important).

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