Analyse situation aide soignant

Problème réel / problème potentiel

Liée a

Se manifestant par / pouvant se manifester par

Objectifs

Rôle as

Mobilité :

Hygiène / habillage

Se mouvoir

Pneumopathie

Asthénique

AVC avec séquelle

Hémiplégie D

Il était droitier

Asthénie et sans force

Demande à rester au lit

Droitier avant l’AVC

Incapacité à réaliser les AVQ

« Il n’a pas pu prendre son petit dej »

Palier a la perte d’autonomie

Maintenir ces capacité fonctionnelle

- je me présente et je mets la présence

-Évaluer les capacités du jour et prendre en compte la douleur

- je fais la toilette dans les bonnes pratiques d’hygiène et de sécurité

- je vais proposer une toilette complétée au lit  

- Je vais habiller Mr Y avec une chemise d’opérer

- je vais réaliser l’hygiène bucco-dentaire avec un bâtonnet  

- rasage mécanique risque hémorragique  

- mettre cette affaire à disposition coté G :

Urinal ….

-pour les repas mettre un anti-dérapant, mettre les couverts côté G, ouvrir les opercules, couper la les aliments

- Proposer une aide alimentaire si besoins

Alimentation

Boire et manger

Pneumopathie

AVC

Asthénie

Hypertension : Restriction hydrique 1L/24h et régime sans sel

ATB

IMC 18

Fausse route avec eau gélifié

N’a pas pu prendre son petit dej

Éviter les fausses routes

Éviter la déshydrations

et la dénutrition

Bonne position assise, tête en avant et côté G

Surveillance prise hydrique/ eau gélifié

1L de boisson / suivie hydrique

Proposer un bilan orthophoniste

Spray d’eau

Pas laisser l’eau gélifier à porter et passage régulier

Fiche suivie alimentaire / pesée

Alimentation plaisir +/- voir avec la diététique

Respecter le régime sans sel

Infectieux

Pneumopathie

Toux, Crache beaucoup

Hyperthermie à 38,7°

Essoufflé SAT à 95% sous 2L/O2

Asthénique

EVA = 2

Limiter l’aggravation de l’infection

Éviter le risque lié au dispositif médicaux

Surveillance paramètre vitaux :

SAT= vérifier le taux de O2 dans le sang

TA = risque de septicémie

T°= surveiller hyperthermie, vérifier efficacité du paracétamol et effets indésirable : Toxicité hépatique et la prise

FR = vérifier le FRAS, versifier efficacité de l’Augmentin® et les effets indésirables

Candidose (micose buccale) éruption cutanée, Diarrhée, vomissement, allergie céphalée,

Vérifier la tolérance a l’effort

Évaluer la douleur

Position demie assis (orthopnée)

Aérosol 3X/j -> à distance des repas (avant)

Mise en place des lunettes et vérifier le débit d’O2

Vérifier le bon fonctionnement du dispositif

Mettre à disposition un crachoir côté G, surveillance des crachats une poubelle

Surveillance du bon fonctionnement cathéter : vérifier le bon écoulement de la perfusion

Surveillance risque infectieux   

Œdème, rougeur, inflammation, chaleur, douleur, pensement occlusif (opsite)  

Communication

AVC

Hémiplégie

Pneumopathie

Difficulté a se faire comprendre

« Des difficultés à s’exprimer »

« S’agace facilement quand il n’arrive pas à se faire comprendre »

Essoufflement

Favoriser / faciliter la communication

-Prendre le temps

- communication non verbale

- question fermée / adaptée la communicat°

Phrase simple et courte

-affiches

-se rapprocher de son épouse pour la communication

Élimination

Pneumopathie

AVC

Hémiplégie D

Hospitalisation

Alimentation

Restriction d’eau

Régime sans sel

Absence de selle (J2) sous Duphalac®

Son épouse apportera des chocolats

Éviter la constipation

Favoriser l’élimination urinaire

Surveillance efficacité du Duphalac® et effets secondaires : ballonnements, douleurs abdominales, diarrhée, nausée, vomissement

-Je vais proposer à Mr Y le bassin et l’urinal a des heures régulières

Surveiller la quantité de selles/ couleur / aspect / odeur

- alimentation riche en fibre

- proposer des compotes de pruneaux ainsi que des jus de fruit

Suivie des excréta (fiche)

- surveiller la quantité d’urine / couleur / aspect / odeur

Anxiété

AVC

Problème de communication

Hospitalisation

Pneumopathie

(Dyspnée)

Agacement

Éviter le risque d’anxiété

Être présent

Écouter, rassurer

Proposer la télé, des livres (télécommande et livres à G)

Viste épouse à favoriser / appel

Risque hémorragique

Calciparine

Gingivorragie

Épistaxis  

Hématurie

Rectorragie

Éviter l’hémorragie

Surveillance de l’état cutanée (rasage…)

Surveillance des saignements

Surveillance des points d’injections

Surveillance paramètre vitaux :

TA = hypo

Pouls = tachycardie  

Risque tensionnel

Pneumopathie

Loxen

Asthénie

Hypotension

Éviter l’hypotension

Contrôler la TA et le pouls

Signe

Risque thrombo embolique

Hospitalisation

Alitement

Rougeur

Douleur

Œdème  

Membres dur

Éviter le risque

-Proposer la prescription des bas de contention

- Surélever les membres inférieurs

- Inciter à se mobiliser

- Surveillance paramètre vitaux : T° et le pouls

Risque état cutanée

Pneumopathie

Port des Lunettes à O2

Alitement

Hyperthermique

Risque de dénutrition /IMC 18

Rougeurs

Douleurs

Escarre

Points d’appuis

Éviter l’altération de l’état cutané

Vérifie les points d’appuis

Vérifier que les lunettes ne sont pas trop serrées, macérations derrière les oreilles proposer des compresses

Pas de corps gras au niveau du visage

Surveillance au niveau du cathéter  

Prévention d’escarre effleurages

Changement de position

Test Braden

Suivie alimentaire et hydrique

Transmission E/O