Décharge Droit à L'image

Décharge

Titre du projet : ....................

Durée : ..................

Je soussigné(e) Mr Mme ..........................................................................................

Demeurant :……………………

Autorise XXXXXXXXXXXX à enregistrer mon image et/ou ma voix (en photo, sur film ou bande vidéo), pour une reproduction et une exploitation sonore, sonore et visuelle ou visuelle seulement, à incorporer ces enregistrements uniquement dans le programme intitulé (e) provisoirement ou définitivement XXXXXXXX , à diffuser mon image et/ou ma voix et à utiliser (ou à céder l'utilisation de ces enregistrements à un tiers) lesdits enregistrements sur n'importe quel média (notamment par télédiffusion, par vidéogrammes et / ou exploitation interactive via Internet) et/ou tous supports connus ou inconnus à ce jour, à travers le monde, en français et en tout autre langue, sans restrictions ni limitations aucune, à but commerciaux ou non commerciaux, à une ou plusieurs reprises.

Je reconnais de plus que XXXXXXXXXXXX possède et possédera tous les droits de propriété artistique des enregistrements mentionnés ci-dessus pour la durée de la protection légale des droits d'auteur et prends l'engagement préalable de ne formuler aucune réclamation et de n'exiger aucun dédommagement pour l'utilisation de ce film, de mon image et ma voix dans les conditions précisées ci-dessus.

Fait à : .................................. le : ...................

Signature : (obligatoire)

mention "lu et approuvé"

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