Fiche Etude de cas

Données significatives du jour

Problèmes du jour hiérarchisés

Actions soignantes du jour planifiées sur les 24 h

Évaluation

Du jour

Nom : Mme M prénom : Marie-line   Age : 59 ans

Motif d’hospitalisation : Entrée le 08/11/19 Pour un cancer des 2 seins compliqués de plaie post chimio

J d’hospit. Ou J opératoire : J+ 35

Eléments significatifs 

• Physiques

Mme M présente une alopécie, elle porte un turban, elle a les yeux bleu clair, pèse 68kilos pour 1m61 : IMC 26.22, elle présente des Plaies sur ses 2 jambes recouverte de bande, patiente se déplace peu et difficilement avec un déambulateur, escarre sacrum stade 1 porte protection pull up taille L.

• Psychosociaux

Mme M est très douloureuse, elle à 2 enfants, elle travailler auparavant dans la manutention, vit en appartement, actuellement retraitée et veuve depuis juin 2010.

Mme M se pose beaucoup de question au sujet de ses cheveux, elle est Inquiète pour l’évolution de ses plaies sur ses jambes

Mme M est en en ALD 100% /mutuelle

Elle n’a pas signé de directive anticipée et ne souhaite pas être réanimé, elle a refusé la proposition de voir un psychologue

Antécédents médicaux :

• - FA anti coagulée par Xarelto®
• Traiter par : Flécaine® LP 150mg et Amiodarone® 200 mg (antiarythmique)
• - Cancer du sein bilatéral

ATCD chirurgicaux :

• Tumerectomie mammaire bilatérale février 2019)

Histoire de la maladie :

Il a été diagnostiqué à Mme M un carcinome lobulaire infiltrant bilatérale en Mars 2015.

Puis un carcinome canalaire in situ en janvier 2019.

Suite à cela elle a eu une tumerectomie bilatérale.

Le traitement proposer par la suite a été une chimiothérapie par 4 AC puis 12 Taxol® hebdomadaire (fin prévue en le 26/12/19).

Au cours des chimio par Taxol® : apparition d’une éruption bulleuse des membres inférieur et supérieur.

Evolution du pansement : kalinox, pst, plus besoin d’anesthésiant xylocaine

Terrain génétique de la maladie

Le 4/11/19 : Mme M à consulter un dermatologue qui a demandé un arrêt indispensable de celui-ci et recommander des soins locaux, un doppler artériel a été effectuer RAS.

6 /11/19 : Anémie post chimio, Transfusion de 2 CG

Hémoglobine post transfu : 9.6gr/dl

Dénutrion : PEC nutritionnelle

Suite à cela elle a été transférée dans notre service pour les soins de suite.

Résumé d’hospitalisation :

Assistante sociale :

21/11/19 : problématique de logement : liste d’attente

Kiné :

8/11/19 : déambulateur

Séance du lundi au vendredi à 16h. Demande de Mme P pour traiter sa sciatique 

13/12/19 : Sciatalgie présente importante, techniques antalgiques, kinésithérapeutiques très peu efficaces (Massages, chaud, mobilisation douce). Amélioration du périmètre de marche +posture, marche seule en dehors de la chambre avec son rollator. Marche canne anglaise débuté semaine prochaine.

Equilibre bipodal précaire en raison de douleur

11/11/19 : patient à chuter : traumatisme bénin au niveau du dos

Radiologie, IRM,

APA (Activité physique adaptée)

6/12/19 : Marche avec rollator, exercice renforcement musculaire des MI

Diététicienne :

12/11/19 : patiente vu ce jour pour prise en charge de la dénutrition + CNO (cancer+chimio), la patiente confie qu’elle mange mieux ici qu’à la maison. Elle arrive +/- à finir ses repas entièrement.

Mise en place de 2 CNO/ jour sur PM

10h : Crème HP vanille

16h : Frésubin drink pèche-abricot +explications : rôles + modalités de consommation des CNO

Modification du Petit déjeuner : ajout 1 yaourt nature + pruneaux

Pédicure

Douleur

E : Sciatalgie chronique, effets 2e de la chimio

S : Verbalise être douloureuse au niveau de sa hanche droite et de ses plaies à ses jambes

B : diminuer la douleur de Mme M

Atteinte de l’intégrité de la peau 

(Escarre, plaie post chimio, furoncle)

E : effets 2e chimio, patiente se mobilise peu/difficilement

S : présence de plaie sur ses jambes, rougeur inter-fessier, furoncle sous aiselle

B : restauré l’intégrité de la peau

Altération partielle de la mobilité physique

(Risque thrombo-embolique, risque de chute, risque de constipation, altérations des AVQ)

Etiologie (liée a) : Plaie post chimio, Douleur hanche droite, Antalgique pallier 3

Signes (se manifestant par) : besoin d’aide pour les actes de la vie quotidienne, patiente se mobilise peu/difficilement

Ob : Mme M sera capable de se mobiliser seule sous 3 mois

Perturbation de l’image corporelle/ perte de l’estime de soie

Etiologie : effets 2e de la chimiothérapie

Signes :  alopécie + plaie post chimio sur ses 2 jambes

But : faire verbaliser à Mme M son ressentit

EN : localisation, type de douleur, intensité, temps

(Morphine pallier 3)

Skénan LP® 30 mg : 1 gélule à 8h, 1 gélule à 18h

Skénan LP® 10 mg : 1 gélule à 8h, 1 gélule à 18h

Actiskenan® 10 mg (Interdose)+ Prémédications pst 

1 à 6 gélules par jour (si besoins) : 9h

2 gélules maximum par prise Intervalle entre deux prises 8h

AS/IDE : somnolence, nausées, constipation

Dafalgan® 500 mg (Antalgique pallier 1) 

2 à 6 gélules par jour (si besoin)

2 gélules max/prise intervalle de 8h entre 2 prises

AS/IDE : à forte dose risque hépatique

Kiné : ceinture lombaire

Effleurage sacrum Com-veel laisser à l’air

Matelas viscose

Effleurage + changement de position toutes les 2 à 3h, Encourager la patiente à se mobiliser +++
Inspecter les zones vulnérables

Surveillance position vicieuse
Maintenir une bonne hygiène corporelle
Réduire les points d’appuis
dire à la patiente de bien s’hydrater
Eviter les plis dans le lit

Dénutriton : diéteticienne, surveillance dénutrition, prise de sang, taux d’albumine, frésubin 2 fois / jour

10h

Plaie post chimio sur ses 2 jambes

Réfection pansement 1jour/2 selon protocole du service : hydrocellulaire + compresse + bande + Hypafix

Furoncle : compresse chlorhexidine + pst sec

AS/IDE : Surveillance état cutanée/ aspect : rougeur, œdème, odeur, écoulement sérosité

Surveillance signe infectieux : fièvre, température élever, céphalée, sueur, frissons

Surveillance du pansement : souiller, tacher, enrouler

Altération des AVQ

IDE/ AS : Aide partielle pour la douche/ habillage et

Déshabillage : 9h 25

Protection pull up taille L

Réfection de lit

Solliciter la patiente pour faire ce qu’elle peut

Dégager l’environnement, mettre tablette + sonnette+ chaise percer (la nuit) et déambulateur à disposition

Surveillance du risque de chute+++

Kinésithérapeute 16h : Reconditionnement doux à l’effort, massage mobilisation douces et étirements

APA (Activité physique adaptée)

Marche avec rollator, exercice renforcement musculaire des MI

Risque de constipation 

Movicol®Laxatif osmotique)

1 sachets à 8h, 1 sachet à 18h30

Surveillance effet 2e IDE/AS : douleur abdominale

AS /IDE : Surveillance transit (fréquence aspect, couleur, odeur)

Surveillance hydratation ++

Diététicienne : Mettre en place complément alimentaire

10h : Crème HP vanille

16h : Frésubin drink pèche-abricot +explications : rôles + modalités de consommation des CNO

Modification du Petit déjeuner : ajout d’1 yaourt nature + pruneaux

Risque thrombo-embolique

Xarelto® (anticoagulant orale) 10 mg : 1 cp à 8h

AS/IDE : gingivorragie, rectorragie, épistaxis

Surveillance signe phlébite : Rougeur, chaleur, œdème, signe de Homans, dissociation pouls/température, douleur à la dorsiflexion, perte de ballotement du mollet

Alopécie

Foulard lorsqu’elle sort de sa chambre, respecter ses choix de shampooing

Entretien IDE informel : Etablir une relation d’aide/confiance, Rassurer la patiente en lui parlant

Assurer le bien-être physique et moral de Mme P

Aider la patiente à travailler sur l'image de soi

Stimuler les capacités physiques

Instaurer un dialogue pour évaluer l’état psychique

Devenir du patient :

Court terme : Prise en charge des plaies post chimio

Moyens terme : rééducation a l’autonomie

Long terme : retour à domicile avec passage de professionnelle

EN (9h) : 6

TTT pris ce jour

Pas d’effets 2e présent

EN (10h) : 1

Escarre stade 1 : rougeur

Inter-fessier

Pas de pli présent dans le lit

Douche faite ce jour + aide à l’habillage, aide de la patiente ++

Déambulateur + chaise percer mise à disposition

Pas de chute ce jour

Absence de selle depuis 2 jour

A sollicité un laxatif

Hydratation : ok

Complément alimentaire : ok

Yaourt + pruneau ok

Bilan albuminémie : 30g/L

Bilan NFS : 218 000 /mm3

TTT administrer ce jour

Pas de signe de phlébite ce jour

Pas d’effets 2e de TTT

Patient ne sort pas sans son turban

Patiente a verbaliser se sentir mieux, et que sa lui a fait du bien d’extérioriser son ressentit

Devenir du patient :

Court terme : Prise en charge des plaies post chimio

Moyens terme : rééducation a l’autonomie

Long terme : retour à domicile avec passage de professionnelle