Receuil de données cas

Démarche de soins

Recueil des données :

Etat civil

Mme L. est née le 31/10/1934 à Paris. Elle a 81 ans, de nationalité française. Elle est domiciliée, seule, dans un pavillon à Morsang sur orge (91). Ses enfants vivent à proximité de son domicile.

Date d’entrée et motif d’hospitalisation ou motif d’admission en structure extra-hospitalière

Mme L. est arrivée, le 05 janvier 2016, dans le service endocrino-diabétologie pour une  hyperglycémie  sévère et une cardiopathie hypertensive.

Présentation socio-familiale

Mme L. est veuve depuis 13 ans. Elle a 2 filles et un garçon (une de ses filles est infirmière). Elle vit seule et à une aide à domicile pour sa toilette et le ménage.

Prise en charge financière

Prise en charge par sa fille.

Présentation physique

Il mesure 1m55, 96,400kg, IMC de 40,1, cheveux courts blancs. Elle a une prothèse dentaire en haut et en bas. Elle a une canne pour la marche.

Présentation psychologique

Mme L. est coopérante, parle facilement, souriante même lorsqu’elle est douloureuse, aimable et lucide.

Sa fille, infirmière vient la voir quasiment tous les jours.

Dès qu’elle a une nouvelle voisine dans la chambre, elle essaie d’engager la conversation. Le contact humain est très important pour elle. Elle apprécie la bonne compagnie.

Environnement

Elle est hospitalisé dans une chambre médicalisée double comportant 1 lit individuel, 1 table de chevet, 1 chaise, 1 fauteuil, 1 adaptable, 1 télévision sur un bras articulé, 1 pied à perfusion par patient et 1 paravent permettant de les séparer.

 Il y a, également une salle de bain commune, attenant à la chambre, comprenant un lavabo, une chaise-pot, un bassin, une douche et un siège de toilette.

Antécédents médicaux et chirurgicaux

Médicaux :

Diabète de type 2 (non insulino-dépendant), hypertension artérielle, arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire (ACFA) avec cardioversion électrique, insuffisance rénale avec une créatinine à 212 µmol/

Chirurgicaux :

Hystérectomie et ovariectomie, prothèse totale de hanche en 2001, cataracte en2009, passée d’insuffisance cardiaque en 2013 et décembre 2014 dans                                   hypertensive avec                

Histoire de la maladie

Mme L. est une diabétique de type 2 multi compliqué depuis plus de 20 ans, sous traitement basal/bolus et a une insuffisante rénale traitée depuis plusieurs années. Elle est hospitalisée pour une hypoglycémie sévère (0,38g/L) et une défaillance cardiaque globale sur cardiopathie mixte hypertensive et rythmique.

Résumé d’hospitalisation

Mme L. a été placée, dès son arrivée, sous oxygène 2L/min avec une saturation O² à 98% car elle était dyspnéique. Gaz du sang et bandelette urinaire faits en urgence. A l’examen, une arythmie auscultatoire avec persistance des crépitants à mi-champs pulmonaire est détectée.

Elle a une hépatomégalie.

La cardiologue demande à vérifier la persistance de l’œdème aigue pulmonaire (AOP). La troponine est à 84, un traitement diurétique est mis en place.

Le 06/01, un bilan sanguin est fait à midi. Mme L. est vue par l’interne de garde de cardiologie à 03h30. Mme L. a une Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEP).

Le 07/01, constatation d’une poussée d’insuffisance cardiaque avec insuffisance ventriculaire gauche (IVG) crépitants des bases persistants. Dyspnées au moindre effort. LASILIX sur 24h à réévaluer.

Electro cardiogramme, échographie transoesophagienne (ETO) et Choc électrique externe (CEE) prévus le 08/01.

Le 08/01, augmentation de la créatinine sous diurétique : notion de sténose unilatérale de l’artère rénale. O² enlevé.

Le 09/01, hypoglycémie non ressenti par Mme L. l’O² est augmenté à 3L/min. après 02h40 sous O² 3L/min, saturation à 99% sans dyspnée. O² redescendu à 2L/min.

Le 12/01, LASILIX 40mg/ jour per os afin de diminuer l’AOP.

Le 13/01, arrêt de l’O² depuis la veille au soir. Saturation à 90% à 13h24

Le 23/01, dyspnéique à l’effort.

Le 25/01, le matin sans O² 87% avec O² mis à 2L/min, 95%. O² baissé à 1L/min.

Le  26/01, Mme L. fait un malaise à 19h40 : essoufflée et tachycarde. Les résultats de l’ECG sont communiqués au cardiologue. Traitement : 6 comprimés de CARDORONE donné par l’interne de cardiologie sur avis du cardiologue. Bilan du sang fait. 60mg de LASILIX demandé par l’interne.

Le 27/01 à 01h24, bilan sanguin récupéré. Augmentation de O² à 2L/min. Dans la journée, patiente faible, essoufflée sous O² à 2L/min au repos et 4L/min à l’effort.

Le 28/01, patiente stabilisée. O² arrêté. Part en maison de repos à Viry-Châtillon.

Traitement institutionnel

• CORDARONE 200mg                 comprimé         1matin

Ce médicament appartient à la classe III de la famille des antiarythmiques. Il ralentit le cœur et le fait battre plus régulièrement. Il contient de l'iode.

Il est utilisé dans la prévention et le traitement de certains troubles du rythme cardiaque.

• Effets secondaires :

L'accumulation d'amiodarone dans la cornée peut, rarement, provoquer un dépôt susceptible d'entraîner des troubles visuels : halo coloré en lumière vive, brouillard visuel. Tous ces troubles disparaissent progressivement et complètement à l'arrêt du traitement.

• EUPRESSYL 60 mg                 gélule                  1 matin/midi/soir

Ce médicament est un antihypertenseur qui appartient à la famille des alphabloquants.

Il est utilisé dans le traitement de l'hypertension artérielle.

• Effets secondaires :

Fréquents : nausées, vertiges, maux de tête.

• FUMAFER 66mg                 comprimé         1 midi/soir

Ce médicament contient du fer, élément minéral essentiel au fonctionnement de l'organisme. Le fer est nécessaire à la formation de l'hémoglobine, contenue dans les globules rouges, qui assure le transport de l'oxygène dans le sang.

Il est utilisé dans le traitement des carences en fer responsables de certaines formes d'anémies.

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