Exemple DDS

Recueil de données :

Présentation culturelle, familiale et habitudes de vie :

Mme R.C 76 ans, vit avec son mari qui fait de l'apnée de sommeil. Prescription de béquilles ou fauteuil aprés intervention.

De Nationalité française, elle est retraitée. Ne fume pas, et ne boit pas d’alcool.

Présentation physique :

Elle pèse 72 kg pour 1.63 kg. IMC 27.1 kg/m².

= 27.1 (surpoids)

Présentation psychologique :

Patiente éveillée, anxieuse, stressée et curieuse comment se déroule le post-opératoire.

Prise en charge :

Elle est sous le régime général (S.S + Mutuelle)

Date et Motif de l’hospitalisation :

Entrée le 15/10/2018 pour Hallux Valgus droit, transfert vers un autre service car patiente ne pourra pas gérer ses habitudes de vie le lendemain de son opération.

Antécédents médicaux :

- Autres Polyarthrites rhumatoïdes précisées

- Diabète sucré non insulinodépendant

- Aucune allergie connue

Antécédents chirurgicaux :

- Hernie inguinale 2015

- Fracture rotule gauche

- ATCD Obstétricaux

Antécédents transfusionnels:

RAS

Protocole anesthéique proposé:

Antibioprophylaxie: cefazoline 26 Mylan.

- A ce jour, la patiente avant opération à une pression systolique 154 mmHg, pression diastolique 70mmHg , un pouls de 82/min, glycemie: 1.41mg/dL.

Son traitement à ce jour est classé par famille médicamenteuse:

- Humira 40mg/0.4 stylo-arrêté

- Inexium 20mg cpr 1soir/jour

- Novatrex 2.5mg

- Metformine 500mg EVOL cpr 1MMS/J

Arrêt médicaments:

Metformine 500mg dernière prise 1 jour avant intervention

- Après opération à une pression systolique 133mmHg, pression diastolique 55mmHg , un pouls de 72/min, glycemie: 1.72mg/dL.

Patiente éveillée, a des douleurs 4/10 score de chung, ne sent pas ses orteils car anesthésie générale prise des paramètres. Transmission aux IDE.

Contrôle 1heure après intervention pour 1ere levée de la patiente: touché au niveau de la cheville, légères douleurs 2/10, pas de vomissements et de vertiges, ablation du cathéter (par l'IDE), prise d'une collation car patiente à jeun depuis 20h30.

Devenir:

- A moyen terme:

Informer service chirurgie pour le transfert de Mme R. ainsi que ses effets personnels (2eme étage "chirurgie") qui pourra accueillir Mme R. pour 1 ou plusieurs jours.

Informer au brancardier que Mme R. sera transferer en chirurgie après opération afin de s'organiser (+dossier patiente).

Informer à Mme R. le protocole à suivre pour le domicile.

- A long terme:

        - Pansement reste en place sur une durée de 3 semaines;

        - Traitement anticoagulant pour thrombo-embolique (phlébite) pendant         1 à 2 semaines;

        - L'appui autorisé d'emblée sous couvert d'une chaussure médicalisée         pour 3 semaines + béquilles ou fauteuil;

        - La réducation débute après 3 semaines;

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