Analyse de pratique professionnelle.

1. Description de la situation

        Je suis en stage en service de Soins de Suite et Réadaptation (SSR). La majorité des patients sont âgés de plus de 65 ans. Ils sont présents dans le service car ils viennent de subir une opération de prothèse de hanche, de genoux ou ré-autonomisation, ils sont ici pour une réadaptation à la marche. La majorité des patients se sont fait opérés des suites d'une fracture due à une chute.

La mobilité des patients est très réduite suite à leur opération ils n'ont pas le droit à l'appui et par conséquent ils sont souvent alités ce qui augmente le risque thrombo-embolique (phlébite qui est un trouble cardiovasculaire qui correspond à la formation d'un caillot de sang dans une veine. Ce caillot bloque complètement ou partiellement la circulation sanguine dans la veine, comme un bouchon.Les phlébites surviennent souvent à la suite d’une longue immobilisation, par exemple, après une chirurgie ou en raison d’un plâtre.  ). Pour réduire ce risque les patients ont des injections d'Héparine de Bas Poids Moléculaires (HBPM). Ces injections se font sous prescription médicale.

        Je suis intervenue auprès de Madame Q âgée de 78 ans. Madame Q s'est fracturée le col du fémur gauche à 4 endroits suite à une chute. Elle s'est fait opérée le 27 février 2016 pour la mise en place d'une plaque à vis. Elle est arrivée dans le service SSR le 3 mars 2016. Madame Q n'a pas le droit à l'appui durant 6 semaines, elle est donc souvent mise au fauteuil et alitée c'est pour cela que chez cette dame le risque thrombo-embolique est présent .Le médecin lui à prescrit des HBPM afin d'éviter le risque de phlébite (ici Inohep ® 4500 UI à faire le soir en sous cutanée). Pour la douleur Madame reçoit du Dafalgan® (paracétamol) 1g , un comprimé le matin et un le soir , du Topalgic LP ®100 mg (tramadol) un comprimé le soir et au besoin un comprimé Oxynorm® 5mg (antalgique apparenté à la morphine) toutes les 6 heures. Madame Q a aussi des antécédents d'hypertension traité par du Valsartan® (hypertenseur) qu'elle prends au matin et aussi des antécédents d’hypercholestérolémie  traité par du Tahor® 10mg 1 comprimé le soir. Madame Q s'est plaint de douleur musculaire dans le bas du dos, le médecin du service lui a donc prescrit du Thiocolchiside Arrow® ( relaxant musculaire ) 4mg, un comprimé le matin et un le soir.

        Malgré son opération récente Madame Q reste très autonome pour sa toilette, elle a besoin d'aide pour les jambes et le dos. C'est une dame qui est très souriante et qui aime discuter. Elle est retraitée depuis l'âge de 60 ans.Avant cela elle était agent de maîtrise dans le textile. Elle vit avec son mari dans une petite maison assez éloignée de son lieu d'hospitalisation.Avec l'éloignement géographique son mari lui rend visite tous les mercredis et tous les dimanches. Ses amis viennent lui rendre visite quelques fois dans la semaine. Madame Q n'aime pas la solitude et se sent parfois seule.

1. Quelle activité avez-vous réalisée?

        Je suis du poste d'après midi (14h-21h30), il est 18h00 l'infirmière du service me demande si je sais faire les injections d'HBPM je lui répond que oui. Elle me demande à quoi servent les HBPM, les effets secondaires qui sont la survenue d'hématomes sur le point de ponction, la thrombopénie qui correspond a une baisse du taux de plaquettes dans le sang et le risque hémoragique. Les indications qui sont traitement prophylactique de la maladie thrombo-embolique veineuse en chirurgie chez les adultes, dans les situations à risque modéré ou élevé.. Ayant répondu à toutes ses questions elle me demande donc d'aller faire l'injection d'HBPM de Madame Q. Je vais donc avant cela dans le poste de soin afin de vérifié la prescription médicale qui se trouve dans son dossier. Je regarde l'ordonnance du médecin du service, je vérifie la précription Madame Q 78 ans.Une injection Inohep 4500 UI à faire le soir en sous cutanée. Je prends donc le pilulier de Madame Q et prépare mon matériel avant cela j'effectue une friction des mains a la solution hydro alcolique. Ici j'ai besoin de deux paires de gants non stérile à usage unique, de SHA, de compresses stériles, de la Bétadine , un sachet pour les déchets ménagers , un sac DASRI et un conteneur DASRI pour les objets coupants et tranchants et un décontaminant Anios pour aseptiser mon plan de travail et de feuilles de papier essuie tout. Je vérifie les dates de péremption des compresses et aussi de la Bétadine ainsi que sa date d'ouverture.

        Je prends un chariot que je désinfecte Je mets une paire de gants non stérile et je décontamine mon plan de travail avec le décontaminant Anios®, pour cela je vaporise le produit sur mon papier essuie tout puis je nettoie mon plan de travail sans repasser la ou j'ai déjà nettoyé  je mets en place le sachet poubelle qui me servira à jeter les déchets ménager puis le sachet à DASRI. J'enlève mes gants puis les jette dans le sachet destiné aux déchets ménagers, je fais une friction des mains à la SHA. Je pose mon matériel dessus.

        Dans le pilulier de Madame Q se trouve l'injection d'Inohep® 4500 je vérifie l'intégrité de l'emballage ainsi que la date de péremption .Comme tout est prêt et avec l'accord de l'infirmière qui à vérifié chacun de mes gestes, je vais donc dans la chambre de Madame Q.

        Je frappe à la porte de la chambre de Madame Q et attend qu'elle me dise d'entrée afin de montrer le respect de l'intimité J'entre dans la chambre Madame Q est assise au fauteuil et je mets ma présence, je frictionne mes mains à la SHA.  Avant de commencer mon soin je profite pour donner les médicaments du soir de Madame.Ensuite j'effectue une friction des mains à la SHA et je mets une paire de gants tout en discutant avec ma patiente. Je demande à Madame Q ou je peux faire son injection, je lui dit que je peux la faire dans le ventre (zone péri-ombilicale de l'abdomen)  ou dans la cuisse (face externe) car ce sont des endroits ou le tissu cutané est important. Je n'ai pas le droit de faire l'injection du côté gauche comme c'est le côté ou Madame à été opéré.  Elle me répond alors dans la cuisse droite.

        Je mets de la Bétadine sur mes compresses et je réalise la désinfection de la peau en utilisant la technique de l'escargot. Je jette la compresse dans le sac DASRI. Ensuite j'ouvre l'emballage de l'injection . Je retire la protection de l'aiguille, prends un pli cutanée avec le pouce et l'index que je maintiens tout le long de l'injection jusqu’à ce que je retire l'aiguille. Je préviens ma patiente que je vais piquer puis j’introduis l'aiguille a 90°, j'injecte le produit lentement puis je retire l'aiguille que je mets de suite dans le conteneur DASRI et je relâche le pli cutanée. Je regarde le point de ponction pour voir si celui ne saigne pas puis je désinfecte de nouveau à l'aide de la deuxième compresse imbibé de Bétadine que je mets dans le sachet à DASRI car celle-ci a été en contact avec le sang de Madame. J'enlève mes gants que je jette également dans ce même sac et fait une friction à la SHA.  Je demande à Madame Q si elle a eu mal, elle me dit que non. Je vérifie le mollet de ma patiente pour vérifier les signes cliniques de la phlébite : diminution du ballottement du mollet, douleur à la dorsiflexion du pied, chaleur du mollet et la dissociation du pouls et de la température. Je prends donc le pouls et la température de la patiente tout est normal, je peux donc lui donner ses médicaments du soir. Je refais une friction à la SHA puis je sers un verre d'eau à Madame avant de partir et je lui demande si elle a besoin d'autre chose.

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