Questionnaire sur le tabagisme

Questionnaire[pic 1]

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-Êtes vous une fille ou un garçon ?       Fille        garçon      

.Renseignement sur l’ usage :

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-Êtes vous fumeur ?                    Oui          non [pic 5]

-Si non, avez vous déjà essayer ?        Oui          non         [pic 6][pic 7]

-Si oui, à quel age vous avez fumer votre première cigarette?

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-Vos parents sont-ils fumeurs ?         Oui           non [pic 8][pic 9]

-Combien de cigarette fumez vous dans la journée ? 0        -5        +5[pic 10][pic 11][pic 12]

-Pourquoi avez vous commencer a fumer ( votre toute première cigarette )

par ennuie       parce que vos ami(e)s fumé       par curiosité      autre       [pic 13][pic 14][pic 15][pic 16]

justifiez …………………………………………………………………………………………………………………………

- La cigarette d’ aujourd’hui ( pourquoi continuez vous de fumé) ?

Elle vous calme       vous pouvez plus vous arrêtez       pour faire comme les copains       autres [pic 17][pic 18][pic 19][pic 20]

justifiez ……………………………………………………………………………………………………………………………

-Vous voulez arrêter de fumer ?       Oui         non         [pic 21][pic 22]

car: ça coûte trop chère          pour votre santé [pic 23][pic 24]

- Vous avez déjà essayer d‘arrêter , vous avez pas réussi car :

vous n’y arrivez pas        vous avez repris a cause d’un problème        [pic 25][pic 26]

- Vous ne fumez par  car :  coûte trop chère       vos parents veulent pas[pic 27][pic 28][pic 29]

 pour votre santé          [pic 30]

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