Aspects Médico-Economiques du médicament

Aspects Médico-Economiques du médicament

I]  Principes du remboursement et prix du médicament 

Dans le système français de protection social, l’assurance maladie (sécurité sociale) a pour rôle de garantir à tous l’accès à des soins de qualité aux meilleurs prix. Concernant les médicament seuls sont remboursables les médicaments ayant faits l’objet d’une prescription médicale matérialisée par l’ordonnance et qui figure sur la liste des spécialités (ou médicament c’est pareil) remboursables. Par opposition les médicaments d’automédiactions qui n’ont pas fait l’objet d’intervention de médecins, ne sont pas remboursables. Cette liste des spécialités remboursables doit préciser pour chaque médicament les indications thérapeutiques qui ouvrent droit au remboursement, en effet le périmètre de prise en charge par la solidarité nationale ne couvre pas toujours la totalité des indications de l’AMM.

Ex : un médicament impliqué dans la maladie W, X et Y, on peut décider que le médicament soit remboursé seulement dans la maladie X et pas dans la maladie W ou Y. Quand il y a plusieurs indications thérapeutiques il faut savoir si le médicament va être rembourser dans une seule ou plusieurs de ces indications.

Si une entreprise pharmaceutique souhaite qu’un médicament soit remboursable elle dépose une demande à la HAS. L’instance consultative chargée de se prononcer sur le bien-fondé ou non de l’inscription des médicaments sur la liste des médicaments remboursables et de proposer leur taux de remboursement est la commission de transparence (CT). Elle évalue les médicaments ayant obtenu leur AMM lorsque le laboratoire qui les commercialise souhaite obtenir leur inscription sur la liste des médicaments remboursables. En cas d’avis favorable à cette prise en charge une autre mission de la CT est de dire si le médicament apporte ou non un progrès thérapeutique par rapport à ce qui existe déjà et de quantifier cet éventuel progrès, cette commission est également chargée de se prononcer sur l’agrément des médicaments aux collectivités (établissements de soins). Tous les médicaments ne sont donc pas retrouvés dans les hôpitaux, les maisons de retraites etc, tout dépend si il a reçu l’agrément pour les collectivités ou seulement pour les pharmacies de villes. La CT est une instance clé pour l’admission au remboursement des médoc par l’assurance maladie et par conséquent pour l’accès des patients à la meilleure qualité des soins. scientifique composée de médecins, pharmaciens, spécialistes en méthodologie et épidémiologie. C’est également une instance consultative.

Les avis consultatifs de la CT vont être destinés à d’autres personnes :

- Comité économique des produits de santé (CEPS) : organisme interministériel qui fixe les prix des médicaments acceptés sur la liste des médicaments remboursables car la prise en charge collective des médicaments par les organismes sociaux ne permet pas une liberté de prix. La fixation du prix du médicament va résulter d’une négociation entre l’industriel et le CEPS.

-UNCAM : le directeur général de l’UNCAM va fixer définitivement le taux de remboursement du médicament

Au final c’est le ministre de la santé des affaires sociales qui va valider la décision concernant son prix et son taux de remboursement.

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II]  SMR et remboursement

Le SMR va être donné par la CT, il répond à la question le médicament a-t-il suffisamment d’intérêt pour être pris en charge par la solidarité nationale ? Il est apprécié en tenant compte de 5 critères :

• Le rapport efficacité-sécurité du médicament, appelé également performance
• La place du médicament dans la stratégie thérapeutique
• Gravité de la maladie
• Action du médicament, de son caractère curatif, préventif ou symptomatique
• Intérêt de santé publique

La CT va définir un niveau de SMR, il en existe 4 possibles :

1. Important
2. Modéré
3. Faible
4. Insuffisant 

Cet avis est ensuite transmis à l’UNCAM qui va se servir du SMR et va donc définir le taux de remboursement :

SMR majeur ou important ⟶ remboursement à 65 %

SMR modéré ⟶ 30%,

SMR faible ⟶ 15%.

SMR insuffisant (et si le ministre suit l’avis de l’UNCAM) ⟶ pas de remboursement.

L’UNCAM réunie les représentants des 3 principaux régimes de l’Assurance maladie qui sont le Régime Général, le Régime Agricole et le Régime Social des Indépendants.

Le code de la SECU prévoie aussi que l’inscription sur la liste des médicaments remboursables soit subordonnée à l’une des 2 conditions suivantes :

• Le nouveau médicament apporte une ASMR en termes d’efficacité thérapeutique ou le cas échéant d’effets secondaires par rapport au produit disponible
• Ils permettent d’induire une économie dans le coût du traitement, c’est le cas des génériques (il faut donc qu’il soit moins cher pour faire une économie et donc être remboursé).

Il prévoie une prise en charge à 100% pour des médicaments irremplaçables et particulièrement coûteux.

REMARQUES :

1. Le taux de remboursement des médocs par l’assurance maladie dépend aussi parfois du statut du patient en rapport avec son état de santé, un certain nombre de maladies sont dites affection de longue durée (ALD), si le patient a une de ces maladies appelée ALD, il sera pris en charge à 100% des médicaments spécifiquement prescrits pour le traitement de ces maladies à l’exclusion des médicaments prescrit pour toutes autres raisons (ordonnance bizone).
2. Du fait d’un motif de santé publique, par exemple le vaccin anti grippal pris en charge à 100% pour les sujets de + de 65 ans, dans le cadre de la politique de prévention de la grippe.
3. Le remboursement d’un médicament ne concerne pas toujours la totalité des indications reconnues par l’instance qui a octroyé l’AMM. La CT peut proposer que seulement certaines indications d’un médicament soient remboursables. Dans ces conditions le praticien qui prescrit un médicament dans une indication qu’il sait hors remboursement devra écrire sur l’ordonnance la mention « NR » qui signifie non remboursable.
4. Ticket modérateur : le taux de remboursement s’applique soit sur la base du prix de vente fixé réglementairement par le CEPS, soit sur la base d’un tarif forfaitaire de responsabilités (TFR). Le TFR est un tarif de référence pour le remboursement de certains médicaments, il est destiné à prendre en charge sur la base d’un tarif unique des produits équivalents en termes d’efficacité (médicaments génériques et médicaments de marque).

Lorsque vous achetez des médicaments remboursables, l’assurance maladie va prendre en charge une partie ou la totalité de leur coût (dans le cas de la totalité, on parle d’exonération du ticket modérateur), votre carte vitale vous permet de ne pas avancer la partie prise en charge, ce que l’on appelle le « tiers payant ». La différence entre la dépense due à l’achat du médicament et la somme remboursée par l’assurance maladie constitue le ticket modérateur qui est à la charge du patient à moins que ce dernier n’ait souscrit une assurance complémentaire (mutuelle ou assurance privée) qui va le prendre en charge en tout ou pour tout.

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