Analyse de la pratique en service de néonatologie

ANALYSE DE LA PRATIQUE

Date : 29 janvier 2014

(cf. UE 6.1.S1 : analyse de la pratique réflexive / compétence 7 et 8)

Description précise de la situation

Etudiante de 2ème année à l’IFSI , je réalise un stage de 10 semaines dans un service de néonatologie de niveau 2B.

Un après-midi de ma 5ème semaine de stage, pendant les transmissions, une infirmière puéricultrice en poste me confie entre autre les soins d’un enfant âgé de 16 jours admis au service à J4 pour syndrome de sevrage.

M est un premier enfant né par voie basse, par ventouse à 40 SA pour un poids de naissance de 3,530 kg, une taille de 50 cm et un périmètre crânien de 35 cm. Il présente un céphalhématome au niveau occipital indépendant de l’utilisation de la ventouse. A sa naissance, malgré une très bonne adaptation néonatale (Apgar à 10/10), il était hyperexcitable et présentait des trémulations. Sa maman, âgée de 28 ans et sans emploi, en est à sa 4ème grossesse mais a fait 3 fausses couches. Elle est sous méthadone à raison de 20 mg/j suite à une toxicodépendance et son désir de s’en sortir. Elle nous confie qu’à chaque fois qu’elle arrêtait son traitement, elle faisait des fausses couches. Son mari a appris à la naissance de leur fils ses problèmes de toxicodépendance et la famille de ce dernier ignore tout de la situation. Elle est très angoissée à l’idée que sa belle-famille ou les parents d’autres enfants hospitalisés dans le service n’apprennent la raison pour laquelle son fils est là. Depuis quelques jours, elle a intégré la chambre parents du service pour être plus proche de son fils qui demande beaucoup d’attention.

La très grande irritabilité de M a motivé à son admission la mise en place d’un traitement par morphine en 6 fois 0,5 ml avec malgré tout un test de FINNEGAN persistant entre 13 et 17. Le pédiatre a donc progressivement augmenté les doses jusqu’à 4 x 0,8 ml le jour et 2 x 1 ml la nuit, Mikaïl étant très agité les nuits et difficilement consolable. Lorsque la morphine n’est pas suffisante, du paracétamol a été prescrit au besoin. Depuis J13, la morphine était administrée à raison de 6 x 0,8 ml.

A ce jour, il est alimenté à la demande avec du lait maternel ou du lait 1er âge ; il souffre parfois de constipation (traitée par un demi suppositoire de glycérine en cas d’absence de selles pendant 24h), a un muguet buccal et une mycose au niveau fessier tous deux traités par des antifongiques locaux depuis une semaine. La morphine est administrée à raison de 3 x 0,8 ml le jour et 3 x 0,7 ml la nuit. Il a également un mélange de vitamines (A, D, E, C) en prévention notamment du rachitisme et de la vitamine K1 pour prévenir le risque hémorragique du nourrisson tant que l’allaitement maternel est présent et prédominant.

Les transmissions terminées, je me rends dans le Box de Mikaïl qu’il partage avec 2 autres enfants. Il hurle et s’agite dans son lit. Il est en sueur et sa respiration est bruyante, il a eu sa morphine à midi. Après avoir enfilé une blouse, je m’approche de lui et essaie de le calmer en lui parlant d’une voix douce et en lui proposant sa sucette. Il se débat, se crispant et criant plus fort ; il trémule ; je le prends alors dans mes bras : Mikaïl a besoin d’être porté très souvent et serré fort. Je remarque toutefois qu’il a faim (il a bu 110 ml de lait il y a 4h) et avertis sa maman qui est en chambre pour qu’elle puisse l’alimenter.

Sa maman arrive donc dans le Box et je lui donne son enfant. Il hurle toujours, dérangeant les autres bébés. J’explique à sa maman qu’il a faim, qu’il est inconsolable, qu’il serait bénéfique pour lui de le mettre au sein afin de privilégier le contact mère-enfant. Malgré tout il s’énerve et se comporte comme si cela n’allait pas assez vite à son goût. Il s’agite de plus belle, hurle et sa mère s’impatiente. Je vois que cela l’agace et j’essaie de lui faire comprendre qu’elle communique son stress à son enfant. Elle n’est pas bien et n’arrête pas de dire que c’est de sa faute, qu’il a mal, que ce n’est pas normal ; même si au fond de moi j’ai envie de prendre son enfant dans mes bras, je tente de la rassurer, lui pose une main sur l’épaule et lui dit d’un ton compatissant qu’avec le traitement de son enfant la situation ira en s’améliorant ; il faut qu’elle soit patiente. La mise au sein est stressante pour elle et se passe mal, elle ne veut plus avoir son fils contre elle. Je lui prépare donc un biberon de lait 1er âge et lui dit qu’elle doit rester calme avec son fils et que ça va aller. Mikaïl a faim et se jette sur la tétine. Mais à peine a-t-il bu quelques minutes qu’il se remet à hurler. Sa maman est épuisée, elle lui dit sur un ton sec : « ça suffit maintenant !  » ; elle est dans l’incompréhension, elle baisse les bras…

Dépassée par la situation, je lui propose donc de la soulager et elle me tend son fils. Je le sers très près de mon corps tout en marchant dans le Box et lui présente le biberon ; il le met en bouche et se calme presque immédiatement ; sa maman est dépitée : « vous voyez comme il se calme avec vous !! » ; elle se met à pleurer tout en s’accusant. Je m’approche d’elle et essaie de la réconforter en lui parlant doucement. Je lui explique qu’elle doit parler à son fils, le porter souvent, qu’il a besoin d’elle et de ses contacts. Il m’est difficile de lui dire tout ça car au fond de moi je sais bien que si elle n’avait pas pris de méthadone pendant sa grossesse, son enfant ne serait pas hospitalisé dans ce service. Mais je vois aussi que cette maman souffre, qu’elle se sent coupable, qu’elle est consciente des erreurs commises et qu’elle aime profondément son enfant. M est un enfant en manque, qui souffre malgré son traitement. Il nécessite toute notre attention durant le poste et surtout l’attention de sa maman.

Questionnement :

Quand je prends en charge pour la première fois Mikaïl, je ne sais pas trop à quoi m’attendre ; je sais que c’est un enfant qui fait un syndrome de sevrage, que sa mère avait une toxicodépendance et qu’elle suit un traitement pour s’en sortir. Pour elle, devenir mère c’était devenir comme tout le monde.

Je n’ai pas fait toutes les recherches nécessaires concernant le syndrome de sevrage avant de m’occuper de lui alors est-ce que ma prise en charge sera optimale ? On m’avait confié les soins de Mikaïl pendant mon poste et je ne m’attendais pas à devoir rassurer, réconforter sa maman. Lorsque l’on prend

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