Questionnaire Evaluation Campagne CTA

ARRONDISSEMENT ______________________________________________________________|___|___|___|___|___|

QUARTIER___________________________________________________________________________________

NUMERO DE ZD…………………………………………………………………………………..………………………………………………|___|___|___|

N° DE LA STRUCTURE..................................................................................................................................... |___|___|___|

NUMÉRO DU MENAGE.................................................................................................................................... |___|___|___|

NUMÉRO PERSONNE EN CHARGE ENFANT <5 ANS..............................................................................|____|___|

NOM ET CODE DE L’ENQUÊTEUR : _______________________________________________________|___|___|

NOM DU SUPERVISEUR : _______________________________________________________________

DATE DE PASSAGE  |___|___|___|___| 2016                                         NOMBRE TOTAL DE VISITES : |___|___|

OBSERVATIONS:

Contrôlé par : ___________________________________        |___|___|        N°QUESTIONNAIRE DANS ZD |___|___|

Saisi par : _________________________________________________________________________________|___|___|

N°

Questions

Modalités, codes

SAUT

Nous aimerions d’abord parler de vous et de votre ménage. Pouvons-nous aller ?

Q101

Puis-je connaître votre âge?

/___/___/

Si moins de 18 ans, mettre fin à l’interview.)

Q102

Depuis quand vivez-vous ici?

/___/___/

(Mettre le nombre d’années.  Si moins d’un an, écrire 00)

Q103

Avez-vous été à l’école ?

Oui

Non

1

0

Si 0, aller à 105

Q104

Quel est votre niveau d’instruction ?

Primaire

Secondaire premier cycle

Secondaire  second cycle

Supérieur

1

2

3

4

Q105

Quelle est votre religion

Catholique

Protestante méthodiste

Evangélique

Autres protestants__________________________(préciser)

Islam

Traditionnelle

Aucune

Autres_______________________________(préciser)

1

2

3

4

5

6

7

8

Q107

Quelle est votre situation matrimoniale

Célibataire

Mariée union monogamique

Mariée union polygamique

Divorcée

Séparée

veuve

1

2

3

4

5

6

Q108

Combien d’enfants de moins de 5ans y a t-il dans ce ménage ?

/___/___/

Q109

Pendant les 12 derniers mois, est-ce que vous avez eu un travail (quel qu’il soit), pour lequel vous avez gagné de l’argent ?

Oui

Non

1

0

Q110

Actuellement, avez-vous un travail, quel qu’il soit, pour lequel vous gagnez de l’argent?

Oui

Non

1

0

Q111

Quelle est votre occupation principale (quel est votre métier)?

Fonctionnaire secteur public

Fonctionnaire secteur privé

Coiffeuse

couturière

Autre artisane  __________________(préciser)

Employée domestique

Commerçante/Revendeuse)

Serveuse/Employé(e) restaurant

Ménagère

Etudiante/Elève

Autres occupations ____________________

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

99

112

Dans votre ménage, qui  rapporte plus d’argent dans le ménage ?

Mari

Femme

Autre membre du ménage (préciser)__________________

1

2

3

Q113

Dans votre ménage, quel moyen énergétique d'éclairage utilisez-vous principalement?

Pétrole

Electricité

Gaz

 Huile

Energie solaire

Groupe électrogène (communautaire ou privé)

Autre (à préciser________________________

1

2

3

4

5

6

9

Q114

Possédez-vous personnellement un téléphone portable ?

Oui

Non

1

0

Q115

Quel est le nombre de téléphones mobiles que vous possédez dans votre ménage ?

Aucun

Un

Deux ou plus

1

2

3

Q116

Quel type de toilettes les membres de votre ménage utilisent-ils habituellement ?

Chasse d’eau/chasse manuelle

Chasse d’eau connectée  

A un réseau d’égout

A une fosse septique

A des latrines

A quelque chose d’autre

A ne sait pas où

Fosse/Latrine

Fosses /Latrines ventilées améliorées

Latrines avec dalle

Latrines sans dalle/trou ouvert

toilettes à compostage

Seau/tinette

Toilettes/latrines suspendues

Pas de toilettes/nature

Autre (à préciser)_______________________

11

12

13

14

15

16

17

21

22

23

31

41

51

61

96

Si 61, aller à Q118

Q117

Partagez-vous ces toilettes avec d’autres ménages

Oui

Non

1

2

Q118

Dans votre ménage, avez-vous :

L'électricité?

Un groupe électrogène?

Un poste radio?

Une cuisinière?

Une chaîne Hi-Fi?

Un lecteur VCD/DVD ?

Un magnétoscope?

Une machine à laver?

Une télévision?

Un téléphone portable?

Un téléphone fixe?

Un ordinateur?

Une connexion internet?

Un réfrigérateur?

L'électricité?

Un groupe électrogène?

Un poste radio?

Une cuisinière?

Une chaîne Hi-Fi?

Un lecteur VCD/DVD ?

Un magnétoscope?

Une machine à laver?

Une télévision?

Un téléphone portable?

Un téléphone fixe?

Un ordinateur?

Une connexion internet?

Un réfrigérateur?

Oui

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Non

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Q119

Quel type de combustible votre ménage utilise t-il principalement pour la cuisine?

Electricité

Gaz propane liquéfié (GPL)

Gaz naturel

Biogaz

Kérosène

Charbon, lignite

Charbon de bois

Bois

Paille/branchages/herbes

Résidus agricoles

Bouse

Pas de repas préparé dans le ménage

Autre(préciser) ___________________________

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

95

96

Q120

Est-ce que la cuisine est faite habituellement dans la maison dans un bâtiment séparé ou à l’extérieur ?

Dans la maison

Dans un bâtiment séparé

A l’extérieur

Autres______________________

1

2

3

6

2,3, 6, aller à 118

Q121

Avez-vous une pièce séparée que vous utilisez comme cuisine ?

Oui

Non

1

0

Q122

Principal matériau du sol

Enquêteur observez

Matériau naturel

Terre / Sable

Bouse

Matériau rudimentaire

Planches en bois

Palmes/bambou

Matériau élaboré

Parquet ou bois ciré

Bandes de vinyle/Asphalte

Carrelage

Ciment

Moquette

Autre_______________________

11

12

21

22

31

32

33

34

35

96

Q123

Principal matériau du toit

Enquêteur observez

Matériau naturel

Pas de toit

Chaume/palmes/feuilles

Mottes de terre

Matériau rudimentaire

Nattes

Palmes/bambou

Planches en bois

Carton

Matériau élaboré

Tôle

Bois

Zinc/fibre de ciment

Tuiles

Ciment

Shingles

Autres______________________

(préciser)

11

12

13

21

22

23

24

31

32

33

34

35

36

96

Q124

Principal matériau des murs extérieurs

Enquêteur observez

Matériau naturel

Pas de mur

Bambou/cane/palme/tronc

Terre

Matériau rudimentaire

Bambou avec boue

Pierres avec boue

Adobe non recouvert

Contre-plaqué

Carton

Bois de récupération

Matériau élaboré

Ciment

Pierres avec chaux/ciment

Briques

Blocs de ciment

Adobe recouvert

Planchers en bois/shingles

Autres______________________

(préciser)

11

12

13

21

22

23

24

25

26

31

32

33

34

35

36

96

Q125

Combien de pièces les membres de votre ménage utilisent-ils pour dormir?

Nombre de pièces   /___/___/