App 1ère année infirmier

Lieu :

Domicile de Mme M à Nouvion-Sur-Meuse, dans sa chambre.

Présentation de la situation vécue ou de l'activité réalisée par l'étudiant :

Durant la première partie de mon stage, j'ai eu l'occasion lors de ma tournée, de prendre en charge Mme M, le matin, généralement entre 9h et 10h. Mme M a été diagnostiquée d'une Altération de l'Etat Général suite à un AVC côté droit, elle n'arrive plus à mobiliser sa jambe et son bras gauche. Elle est âgée de 76 ans et vit seule chez elle. 
Avant mon premier contact avec Mme M, l'AS me prévient dans la voiture que la toilette se passe généralement mal, elle me la décrit comme étant violente aussi bien verbalement que physiquement. Il est fréquent qu'elle insulte et qu'elle essaye de frapper, mordre ou de tirer les cheveux.

Elle me décrit le déroulement de la prise en charge de Mme M: quand nous arrivons, Mme M est au lit, nous lui faisons la toilette complète au lit, puis nous faisons le transfert de Mme M à l'aide d'un lève-malade au fauteuil avant de l'amener dans son salon. Elle refuse que l'on touche à ses bras, à ses jambes et veut faire la petite toilette du devant elle même.

En entrant chez Mme M, je me présente et lui explique que c'est moi qui vais aujourd'hui faire la toilette, elle me fait signe qu'elle a compris mais reste silencieuse. Je prépare alors le matériel nécessaire et commence la toilette. Je commence par le visage de Mme M, puis le haut du corps, le bras droit, elle me dit de ne surtout pas toucher sa main, je constate qu'elle a un doigt amputé (annulaire) et que sa main reste quasiment fermée. Je fais donc ce qu'elle me dit. Elle ajoute ensuite que c'est elle qui se lave le bras gauche. Je la laisse faire également. La toilette du dos se déroule ainsi: Mme M peine à se mobiliser pour se tourner sur le côté, elle n'arrive pas à s'aider des barrières du lit. L'AS va alors l'aider en la maintenant par l'épaule, Mme M se met alors à crier, elle veut qu'elle la lâche, se plaint qu'on lui fasse mal. J'essaye de la rassurer et je lui dis que je fais vite. Vient ensuite la toilette du bas. Elle refuse que je touche à ses jambes, je regarde alors l'AS qui me fait signe de continuer. Mme M me dit que c'est elle qui fait sa petite toilette. Comme pour le bras, je lui passe alors le gant, je constate alors des rougeurs au niveau des plis de l'aine et de la vulve. Surtout, je vois qu'elle passe à peine le gant dessus. Je le lui fais remarquer et elle me répond de m'occuper de mes affaires. Enfin, Mme M se tourne et la situation est la même que pour le dos, si ce n'est pire quand je lui lave les fesses. Elle nous accuse de lui faire mal, crie et nous insulte. Le reste de la prise en charge sera un peu plus calme, si ce n'est qu'elle se plaindra d'avoir mal lors du transfert au fauteuil à l'aide du lève malade.

Remarques, questionnements :

Après être sorti de chez Mme M, je pose les questions suivantes à l'AS:

Pourquoi est-elle aussi aggressive ?

Elle me répond que Mme M a toujours été comme cela depuis son entrée au SSIAD, que c'est son caractère, qu'elle a toujours été quelqu'un de méchant. Elle s'appuie sur les dires d'une autre patiente du SSIAD, voisine de Mme M qui lui en avait parlé elle-même.

Son aggresivité ne vient-elle pas du fait qu'elle soit douloureuse ?

Je lui fais part d'un cas plus ou moins similaire que j'ai rencontré lors de mon précédent stage en EHPAD, un patient qui avait un doigt enflé suite à une crise de goutte, et qui était très douloureux. Les AS m'avaient déjà dit que c'était quelqu'un de méchant. Cependant, lorsque cela s'est calmé et que son doigt était revenu à la normale, ce monsieur était beaucoup moins aggresif.

Elle me répond qu'elle n'est pas douloureuse, que les infirmières du SSIAD l'ont déjà constaté et qu'elle est comme ça avec toute l'équipe soignant

Pourquoi a t-elle le doigt amputé ?

Elle m'explique qu'une infirmière du SSIAD a constaté qu'elle avait une rougeur de très mauvais aspect au niveau du doigt, elle a contacté son médecin qui l'a fait hospitalisé à Manchester. Ils ont du l'amputer et avait rejetté la faute sur le SSIAD qui l'ont attribué à une absence d'hygiène.

Le problème est donc le suivant:

Mme M refuse une partie de la toilette, ou ne le fait pas correctement elle-même. Cela met en danger son intégrité physique car son amputation est due à cela. Il en va de même pour les pieds. Elle est également d'après l'AS sujet à de fréquentes infections urinaires.
 

Difficultés et points à approfondir,réajustements envisagés :

Le thème de mon APP est donc le refus de soin. C'est un cas particulier parce qu'il ne concerne pas un refus de soin dans le cadre de croyances ou de religion, et que Mme M est consciente et cohérente. 
J'y associe le concept de l'éthique: peut-on laisser une personne se mettre en danger par un refus de soin ?


J'ai choisi cette situation car je n'avais jamais envisagé le refus de soin dans le cadre de l'hygiène et du maintien de l'autonomie mais plutôt dans un cadre médical (ttt, actes chirurgicaux, hospitalisation etc).
 

Analyse : recherche de connaissances appropriées, propositions d'hypothèses... :

Le jour suivant ma situation, j'ai tout de même procédé à une évaluation de la douleur de Mme M par moi-même:
J'ai utilisé une échelle verbale simple. 
Avant la toilette, Mme M ne déclare pas être douloureuse: 0 sur une échelle de 0 à 5
Pendant la toilette, Mme M déclare une douleur très intense: 5 sur une échelle de 0 à 5

Mme M a même déclaré que je lui faisais mal alors que je ne l'avais pas encore touchée.

Pendant plusieurs jours, j'ai solicité à chaque fois Mme M pour lui faire la petite toilette du devant, les jambes et sa main droite. Elle a refusé à chaque fois, je lui avais demandé auparavant si cela la gênait que ce soit un homme qui fasse sa toilette, elle m'a répondu que non. J'ai essayé de la convaincre en lui expliquant que cela posait problème, que cela la mettait en danger. Elle m'a répondu "qu'elle s'en fichait." 


 
Définition éthique:

D'après le cours de Mr Debarge, l'éthique est l'ensemble de principes des comportements des êtres humains. C'est l'étude des savoirs pour les appliquer à la protection de la personne. C'est une réflexion menée en gardant à l'esprit la protection des droits de la personne. Elle se traduit par des textes de protection des droits de l'homme, et plus précisément dans le domaine infirmier, des lois sur les droits des patients que l'on trouve notamment dans le code de santé publique: 
je cite l'article L 1111-4 du code de santé publique et qui concerne directement le cas de Mme M sur le consentement: "aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment."
Dans ce même article, la notion de volonté est évoquée: "Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé…"

Le SSIAD s'appuie sur d'autres textes législatifs, notamment le code de l'Action Sociale et des Familles. Je cite l'article L.311-3: "Toute personne doit être informée sur ses drois fondamentaux, sur la prise en charge et l'accompagnement dont elle bénéficie. Le consentement éclairé doit être systématiquement recherché et respecté, lorsque la personne est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. A défaut, le consentement de son représentant légal doit être recherché."

La démarche d'analyse du refus:

-Vérifier que la personne a compris ce qui lui est proposé et donc ce qu'elle refuse. 
-Rechercher une cause organique (douleur, inconfort, infection etc), une dépression, des facteurs socio-environnementaux.
-Rechercher la signification du refus à la lumière d'élements de l'histoire de vie de la personne, avec l'aide de ses proches.
-Engager une réflexion éthique en équipe pluridisciplinaire , notamment si le refus est réitéré: le soin est-il indispensable ? Est-il proposé au bon moment ? Quelles sont les conséquences de ce refus? Comment accompagner le refus?

source: http://www.mobiqual.org/alzheimer/SOURCES/ETBS-DIAPORAMAS/AUTOUR_DU_PATIENT/PDF/A11.REFUS_DE_SOINS.pdf

AVC (Accident Vasculaire Cérébral): 

...