Stage: Analyse D'une Situation D'hygiène dans un service de pneumologie

SITUATION :

La situation se déroule dans un service de pneumologie, contenant vingt deux lits, répartis dans vingt chambres seules et deux chambres doubles. Le service accueil des malades souffrant majoritairement de maladie respiratoire, pneumopathie, broncho-pneumopathie chronique obstructive, de dyspnée ou bien d’asthme. Les patients ont en grande partie comme antécédent le tabac sevré ou non. A ce jour tous les lits du service sont occupés et trois patients sont en isolement, soit deux pour un isolement contact et un pour un isolement gouttelettes

Ce matin là il y a trois infirmiers et trois aides soignants. Un infirmier et un aide soignant de journée qui s’occupent donc des entrées et des sorties du service, des prises de rendez-vous ou encore des commandes de médicaments. D’un autre côté un infirmier et un aide soignant sont affectés aux patients du secteur rouge du service, soit du lit 1 au lit 11. Et enfin le dernier duo s’occupe des patients du secteur bleu qui va du lit 12 au lit 22. Le service de soins accueille aussi deux stagiaires, l’une est étudiante infirmière de 1ère année et suit l’infirmière du secteur bleu tandis que l’autre est étudiante aide soignante et suit l’aide soignante du secteur rouge.

La toilette complète au lit de Mme P, chambre 16 est réalisée par l’infirmière et l’étudiante infirmière. Mme P, 36 ans est paraplégique depuis l’âge de 4 ans suite à un accident. Elle a pour antécédent une insuffisance respiratoire chronique ainsi qu’une scoliose. Elle a été hospitalisée en pneumologie pour détresse respiratoire. Mme P vient de réanimation où elle a été admise suite à une entérocystoplastie qui s’est mal déroulée. Cette patiente qui subit un lavement tous les 3 jours pour pouvoir éliminer ses selles, présente une escarre sur la fesse droite et porte une sonde à demeure. Elle ne peut plus effectuer ses transferts entre le lit et le fauteuil suite à l’opération, qui lui a fait diminuer sa masse musculaire dans les bras. Mme P essaie donc de récupérer petit à petit son autonomie pour se mouvoir en exerçant de la rééducation. Enfin Mme P est en isolement contact pour une bactérie multi résistante au niveau du scrotum et au niveau nasal.

La toilette de Mme P se déroule donc dans sa chambre, la patiente est dans son lit. L’infirmière et l’étudiante, munies de gants, disposent sur l’adaptable le nécessaire pour que Mme P puisse se faire seule la toilette du torse et du visage et se brosser les dents et les cheveux. L’infirmière et l’étudiante sortent de la pièce pour laisser Mme P faire le maximum de sa toilette en prenant garde de lui laisser sa sonnette à proximité. Lorsque Mme P sonne, l’infirmière et l’étudiante reviennent dans la chambre en se munissant de tabliers jetables et de gants. L’infirmière commence la petite toilette génitale de Mme P, puis aide la patiente à se mettre sur le flanc droit. La patiente n’est pas souillé par des selles mais présente des fuites sur sa sonde à demeure, l’infirmière commence donc à nettoyer. C’est là qu’elle s’aperçoit que les fuites de la sonde ont entrainé le décollement du pansement de l’escarre qu’il n’était pas prévu de refaire. Pour refaire le pansement il faut un chariot avec dessus un matériel bien particulier : un set de pansement, de l’Intrasite, des ciseaux jetables, des gants stériles, une poubelle à déchets infectieux, du sérum physiologique, un pansement et de la Bétadine rouge et jaune. En effet, l’infirmière ne l’avait pas prévu, étant donné que le pansement doit normalement se refaire seulement tous les deux jours et qu’il avait été refait la veille. Elle ressort donc de la chambre après, enlève ses gants et son tablier et prépare le chariot pour le pansement. Mme P est toujours sur le flanc droit et cette position est très inconfortable pour elle. L’infirmière revient, enlève l’ancien pansement, regarde l’escarre, puis elle met ses gants stériles et procède à la réfection du pansement en commençant par la désinfection à la Bétadine, puis applique de l’Intrasite avec une compresse, et enfin le pansement. Puis l’infirmière finit la petite toilette. Il ne reste plus qu’a réinstaller la patiente. Avec l’aide de l’étudiante et de la patiente elle-même, l’infirmière effectue le transfert du lit au fauteuil, elle place l’adaptable auprès de la patiente et après avoir jeté ses gants dans la poubelle jaune de la chambre, elle sort avec son chariot, suivi par l’étudiante.

QUESTIONNEMENT :

Plusieurs choses ont retenu mon attention au regard de cette situation de soins, en effet on peut mettre plusieurs exigences d’hygiène en avant : tout d’abord le fait que la patiente soit en isolement et ce que ça implique en terme de mesure d’hygiène, que se soit pour le port de gants ou le port de tablier, le moment opportun pour les mettre et/ou les enlever mais aussi pour quel soin utiliser telle ou telle mesure d’hygiène. Le deuxième point important à relever concerne la réfection du pansement d’escarre sur une personne en isolement et proche d’une zone à risque infectieux : ici la bactérie multi résistante se trouve dans les selles.

Dans cette situation, plusieurs questionnements me viennent à l’esprit : Comment limiter les sorties et les entrées dans la chambre d’isolement ? L’infirmière doit-elle porter un tablier obligatoirement dans une chambre en isolement contact à partir du moment où elle pratique un soin avec proximité de la patiente ? L’infirmière pouvait-elle anticiper la réfection du pansement ? Le risque infectieux est-il important quand il n’y a pas contact direct ?

Plusieurs hypothèses peuvent être envisagées. Il est possible que le risque infectieux existe même par contact indirect et que le port de gant est obligatoire dés l’entrée dans la chambre. De plus il est peut-être plus judicieux de laisser le matériel de protection infecté dans la chambre pour ne pas contaminer le couloir. On peut penser aussi que les précautions standard ne peuvent pas suffire pour un patient porteur de bactéries multi résistantes, l’ajout de précautions complémentaires est indispensable et passe par le port de gants systématique, le port de tablier lors d’un contact proche, et la limitation des allées et venues hors de la chambre.

ANALYSE :

Cette situation de soin présente un niveau de risque 2, c'est-à-dire élevé, la patiente présente des infections et le soin est

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