Processus dégénératifs - Insuffisance rénale Chronique

Processus Dégénératifs et Défaillances organiques : L’insuffisance rénale chronique

1) Introduction :

J’ai effectué mon dernier stage dans un service de chirurgie digestive qui incluait également de la chirurgie bariatrique. Les patients reçu pour de la chirurgie bariatrique possédaient des antécédents en lien avec l’obésité. J’ai donc choisit de présenter l’un des antécédents récurrents dans ce service à travers le cas de l’une de mes patiente.

2) Présentation de la défaillance :

Anatomie et physiologie du rein : Les reins, au nombre de deux, sont situés dans les fosses lombaires à la hauteur des premières vertèbres lombaires et des deux dernières côtes – sous le foie pour le rein droit, contre la rate pour le rein gauche –, en arrière de la cavité péritonéale. Chacun, long de 12 centimètres environ et en forme de haricot, est enveloppé d'une capsule fibreuse résistante et inextensible qui contient le parenchyme (tissu fonctionnel) rénal, les branches de division des vaisseaux rénaux, les voies excrétrices intrarénales (les calices et une partie du bassinet), que prolongent les voies excrétrices extrarénales (l'autre partie du bassinet, l'uretère, la vessie, l'urètre). Le parenchyme rénal est constitué de deux zones : le cortex, en périphérie, et la médullaire, au centre. La fonction essentielle de ce tissu, où se trouvent les néphrons (formés chacun d'un glomérule et d'un tube urinifère), est l'élaboration de l'urine. Le parenchyme rénal est abondamment vascularisé par une ou deux artères (selon les sujets), qui naissent directement de l'aorte, et par une ou deux veines, qui se jettent dans la veine cave inférieure. Les principales fonctions du rein sont la sécrétion d’hormones (érythropoïétine, rénine, activation de la vitamine D), l’élimination des déchets par filtration du plasma sanguin, le maintien de l’homéostasie (équilibre hydrique, équilibre acido-basique).

L’insuffisance rénale aigue : Elle est révélée par l’augmentation récente du taux de créatinine sanguin. L’insuffisance rénale aigue peut être de trois types obstructive, fonctionnelle ou organique.

Obstructive : Ce cas est considéré comme une urgence. Le diagnostic définitif peut être posé par une échographie des voies rénales et urinaires. Elle peut être causée par la migration d’un calcul, par une tumeur comprimant les voies excrétrices. Le traitement consiste alors en un drainage des urines (par la pose d’une sonde urinaire si possible) et une excision de l’obstacle si cela est possible.

Fonctionnelle : Elle est caractérisée par une hausse de la créatininémie et des urines très concentrées. Elle peut être liée à une déshydratation, une hémorragie ou à certains médicaments néphrotoxiques (AINS, inhibiteur de l’enzyme de conversion). Il convient alors de traiter la cause de l’insuffisance.

Organique : Elle est caractérisée par une hausse de la créatininémie associée à des urines peu concentrées. Elle est liée à la complication d'une pathologie du parenchyme rénal: ischémie secondaire à une hypoperfusion rénale ou à une atteinte par un néphrotoxiques, causant une nécrose des cellules tubulaires, une atteinte glomérulaire, vasculaire ou interstitielle. L’insuffisance peut alors s’améliorer si on traite la cause mais des séquelles peuvent persister.

Dans tous les cas l’infirmier quantifieras et qualifieras la diurèse du patient afin d’orienter le diagnostic. Des signes de gravités seront recherchés tels qu’une hyperkaliémie ou une surcharge volémique (oedème)  L’insuffisance rénale chronique (Cas de la patiente choisie) : L'insuffisance rénale chronique est une diminution progressive, importante, et définitive de la filtration glomérulaire qui a pour conséquence la non excrétion des déchets azotés (urée, créatinine, acide urique). Afin d’évaluer le degré de gravité de l’insuffisance, on va utiliser le Débit de Filtration Glomérulaire (DFG). Cette valeur est calculée à partir de la formule MDRD ou de celle de Cockroft et Gault qui ne nécessitent au préalable que la créatininémie. L'insuffisance rénale chronique se classe suivant 4 types de gravité : Stade 1 (mineur) : DFG 90-60 ml/min/1,73m² ; pas de signe clinque. Stade 2 (modéré) : DFG 60-30 ml/min/1,73m² ; pas de signe clinique. Stade 3 (avancé) : DFG 30-15 ml/min/1,73m² ; signe clinique et biologique. Stade 4 (terminale) : DFG <15 ml/min/1,73m² ou patient dialysé ; complications (anorexie, surcharge hydrosodée, hyperkaliémie…). Les principaux signes cliniques d’une insuffisance rénale chronique sont Hypertension artérielle, Défaillance cardiaque, Asthénie, Nausée/vomissement, Anorexie, Perte de poids, Crampes nocturnes, Ulcère digestif, Polynévrite chronique, Ostéo-dystrophie rénale, Pigmentation cutanée jaune/prurit.

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