Prise en charge peri-operatoire en endocrinologie

PRISE EN CHARGE PÉRI-OPÉRATOIRE EN ENDOCRINOLOGIE

L Simon, P Chanson

I- DIABÈTE DE TYPE 2 ET CHIRURGIE

Le risque chirurgical chez le diabétique

Une intervention chirurgicale quelconque chez un diabétique s'accompagne d'un risque non négligeable notamment sur le plan cardiovasculaire. En effet, le patient diabétique est particulièrement exposé aux complications coronaires et cardiaques, qui peuvent être découvertes ou s'aggraver à l'occasion d'une inter¬vention chirurgicale. Par ailleurs, le diabète, surtout s'il est mal équilibré, peut aussi être responsable de complications opératoires ou postopératoires. Ainsi, les infections sont plus fréquentes, la cicatrisation plus longue et l'intervention quelle qu'elle soit risque de déséquilibrer le diabète et de prolonger l'hospita¬lisation.

Enfin, des facteurs comme le fait de rester à jeun, certains médicaments uti¬lisés pendant l'anesthésie ou pour régulariser la tension artérielle, ou enfin l'utili¬sation de dérivés de la cortisone, peuvent majorer les risques de déséquilibre du diabète.

Le bilan pré-anesthésique doit être minutieux

Lorsque le bilan pré-anesthésique, maintenant obligatoire, est réalisé correc¬tement, les risques liés au diabète diminuent. L'anesthésiste vérifie qu'il n'y a pas de maladie coronaire sous-jacente. En effet, les problèmes coronaires peuvent se développer à bas-bruit chez les diabétiques et passer inaperçus : l'électrocar¬diogramme doit donc être systématique, complété d'une épreuve d'effort au moindre doute, voire d'explorations complémentaires avant d'envisager une intervention chirurgicale, si cette dernière n'est pas urgente.

Le deuxième impératif auquel doit s'attacher l'anesthésiste est d'obtenir un équilibre, le meilleur possible, du diabète avant l'intervention. Ceci permet d'évi¬ter toutes les complications per et postopératoires liées au déséquilibre du diabète.

La prise en charge du diabète dans les jours qui précèdent

et qui suivent l'intervention

– Avant l'intervention, si l'équilibre du diabète est médiocre (glycémie à jeun supérieure à 2 gr/l), il est souvent préférable de mettre en route pendant quelques jours un traitement par l'insuline, de façon transitoire. Ainsi, on proposera un traitement par une injection matin et soir d'insuline intermédiaire de type NPH. Dans d'autres cas, on préférera trois injections d'insuline de type rapide associées à de l'insuline intermédiaire le soir. Ceci permettra de ramener la glycémie à des valeurs acceptables. Même pour de petites interventions, la mise en route de cette insulinothérapie est souvent indispensable et justifie parfois d'hospitaliser le patient quelques jours supplémentaires, avant l'intervention. Ces précautions per¬mettent de diminuer les problèmes

postopératoires et de raccourcir par là même la durée d'hospitalisation postopératoire.

– Au moment de l'intervention, les médicaments antidiabétiques seront arrêtés le jour de l'intervention pour les sulfamides hypoglycémiants, 48 heures avant l'intervention pour les biguanides. Les glycémies capillaires seront sur¬veillées, particulièrement si la chirurgie est importante. Si la glycémie monte de façon trop importante le jour ou le lendemain de l'intervention (glycémie supérieure à 2 gr/l), un traitement par l'insuline sera mis en route, là encore de façon provisoire, par deux ou trois injections par jour d'insuline. Pendant la période opératoire, une insulinothérapie par voie intraveineuse à la seringue auto-pousseuse peut être nécessaire sous contrôle de la glycémie capillaire.

– Après l'intervention, la reprise du traitement médicamenteux habituel du diabète non insulinodépendant sera possible lorsque le patient aura repris son ali¬mentation normale.

Il faut rappeler au patient de ne pas oublier de « prévenir » l'anesthésiste

ou le chirurgien qu’il est « diabétique » !

Rappelons encore qu'il est indispensable que l'anesthésiste et le chirurgien soient prévenus de l'existence d'un diabète chez un patient. Lorsque l'inter¬vention n'est pas urgente, il est souvent beaucoup plus « rentable » d'équilibrer très correctement le diabète, au besoin au moyen d'insuline si le régime et les médicaments n'y suffisent pas, pour opérer le patient dans les meilleures conditions de glycémie. Ceci évitera les complications postopératoires et les hospitalisations prolongées du fait d'un retard de cicatrisation, d'une infection persistante ou d'un déséquilibre grave et traînant du diabète.

II- DIABÈTE DE TYPE 1 ET SITUATION DE JEÛNE.

En cas d’intolérance gastrique,

Ne jamais arrêter l’insuline.

Essayer des collations liquides fractionnées

Sinon hospitalisation pour administration de soluté glucosé IV.

Toujours penser à vérifier la cétonurie ou la cétonémie car les troubles digestifs peuvent être révélateurs d’une cétose débutante .

Examen nécessitant d’être à jeun plus d’une heure :

Hospitaliser pour perfusion glucosée, maintenir l’insuline sous-cutanée (pour certains réduite de 25 %). Encore que ceci ne soit plus vraiment nécessaire pour les patients sous analogue lent qu’il suffit de laisser agir.

Chirurgie avec réalimentation dans les 24 h

Apports glucosés habituels sous forme de perfusion IV.

Maintenir l’insulinothérapie basale.

Prévoir des suppléments d’insuline Ultrarapide sous-cutanée à la demande en fonction des chiffres des glycémies capillaires.

Chirurgie plus lourde et jeûne plus long :

Préférer

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