Démarche De Soins

DEMARCHE DE SOINS

RECUEIL D’INFORMATION

Présentation de la personne soignée :

• Nom : Mme J.G

• Née le : 21 février 1931

• Age : 83 ans

• Réside seule dans un appartement en RDC avec 5 marches pour y accéder. L’appartement se situe à moins de 10 km de l’hôpital

• Nationalité : Française

• Couverture sociale : CPAM et mutuelle

• Situation socioprofessionnelle et familiale :

Mme F est veuve depuis 2008, elle a 2 enfants ,1fille et 1fils.

Profession antérieure : secrétaire.

Elle n’a pas de protection juridique.

Inscription en institution : la famille a déposé des dossiers en EHPAD le 6 mai 2014.

Présentation physique et psychologique :

Mme J mesure 1m53, de corpulence moyenne elle pèse 63 kg son IMC est 27. Elle a les cheveux blancs et courts, ses yeux sont bleus. Elle porte une prothèse dentaire.

Mme J présente des signes dépressifs, elle pleure souvent et est suivi pour dépression.

Elle est consciente mais désorientée dans le temps et l’espace. Elle présente un déficit moteur du membre supérieur droit et des membres inférieurs d’après l’examen neurologique.

Date et motif d’admission :

Mme J est admise le 13.05.2014 en SSR , adressée par le service de court séjour de gérontologie clinique du centre hospitalier de Mulhouse pour une suite de prise en charge après état de mal épileptique et infection pulmonaire gauche.

Elle avait été adressée au SAU le 15.04.2014 pour crise tonico clonique généralisée avant d’être transférée au court séjour de gériatrie ou elle a présenté une poussé de rhizarthrose (arthrose du pouce) ainsi qu’un état thymique dépressif. Une radiographie du thorax avait été réalisée suite à l’auscultation pulmonaire qui met en évidence un foyer de pneumopathie basale gauche traité par rocéphine qui a bien régressé.

Antécédents chirurgicaux :

- Cholécystectomie

- Cataracte à l’œil droit et l’œil gauche opéré

- Appendicectomie

- Hématome sous dural hémisphérique droit de 6 mm, traité en neurochirurgie en février 2012

Antécédents médicaux :

- Hypertension artérielle

- Dyslipidémie (anomalie du taux de graisses dans le sang)

- Diabète de type II non insulino requérant (C’est un diabète de type 2 qui nécessite une insulinothérapie car le traitement par antidiabétiques oraux ne suffit plus)

- Insuffisance rénale chronique stade 4 (des symptômes peuvent apparaître progressivement comme des mictions plus fréquentes ;des mictions réduites ;des urines troubles ou foncées ;une pression artérielle élevée ;de la fatigue ;de l’essoufflement ;une perte de poids souvent associée à une perte d’appétit ;des crampes musculaires, surtout la nuit ;une soif excessive ;des troubles digestifs (nausées, vomissements) ;une pâleur ;des œdèmes ;des troubles du sommeil.)

- Infarctus cérébral en 2008 avec monoparésie (déficit moteur défini par une perte partielle des capacités motrices d'une partie du corps) brachiale droite sequellaire

- AIT (Un accident ischémique transitoire est un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique à la suite duquel la circulation sanguine est rapidement rétablie et dont les symptômes disparaissent dans les 24 heures) multiples en 11.2010, 1.2013, 3.2013 (troubles du langage et syndrome confusionnel)

- Crise d’épilepsie d’origine lésionnelle en mai 2013 ( hospitalisation en neurologie )

- Démence de type Alzheimer (diagnostic en mai 2013 au centre de mémoire )

- Cardiopathie hypertensive

- Hyper uricémie ( acide urique dans le sang)

- Gonarthrose bilatérale

- OAP cardiogénique 03.2014

- Hernie hiatale et œsophagite stade 1

Allergie : piqure de guêpe, intolérance au glucor (antidiabétique), eczéma sous furadantine (ttt cystite)

Habitudes de vie :

Madame J bénéficiait d’aides à son domicile. Elle avait une auxiliaire de vie le matin pour lui préparer le repas et une aide-ménagère quelques fois ; ainsi qu’une aide de sa fille qui préparai les médicaments et lui faisait les courses, elle passait la voie 3 fois par jours parce qu’elle habite juste à côté.

Mme J se déplace à l’aide d’une chaise roulante et a besoin d’aide pour le lever et coucher, pour l’habillement ainsi que pour ses déplacements.

Pour le petit déjeuner Mme J prend un café au lait sans sucre avec des tranches de pains de mie accompagnées de beurre. Apres l’avoir installée, elle est autonome pour la prise des repas.

Mme J est incontinente et porte des protections vertes la journée et mauve pour la nuit.

Mme J pleure souvent, elle est suivit pour dépression.

Elle apprécie regarder la télévision l’après-midi, elle s’est arrangé avec sa voisine qui elle, préfère la regarder le matin.

Elle porte des bas de contentions. Mme J essaie et aime réussir à faire seule un maximum de choses dans la limite de ses compétences, ceci la valorise.

Elle s’exprime plutôt correctement mais met souvent du temps à trouver ses mots

Elle a un repas mixé

Evolution et vécu de la situation :

Mme J n’a pas représentée de crise épileptique, sa pneumopathie a régressé.

Devenir de la personne :

- SSR et rééducation

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