Démarche De Soins

RECUEIL DE DONNEE

Identité :

Mr D

Né le 15 juin 1939

Homme

Pers à contacter : son épouse.

Présentation physique :

C’est un monsieur aux cheveux grisonnants, il porte des lunettes. Il a des prothèses dentaires inférieures et supérieures. Le patient mesure 1m71 pour 68kg (IMC : 23,25) ce qui le situe dans « corpulence normale ». Il n’a pas d’incontinence. Il est totalement automne pour les déplacements, l’hygiène corporelle et l’alimentation.

Ce monsieur est un ancien fumeur, il a arrêté il y a 17ans.

Présentation psychologique :

A l’entrée, Mr D était calme et cohérent. C’est une personne toujours volontaire et souriant. C’est quelqu’un de compréhensif et patient. Il aime discuter et rigoler. C’est un homme sociable.

Présentation familiale :

Mr D est marié et de ce mariage il a eu 3enfants, 2 fils et une fille. Il a également 4 petits enfants qui lui rendent très souvent visite.

Présentation sociale :

Le patient est un homme retraité, possédant une mutuelle et ne bénéficiant pas d’aide à domicile.

Motif d’entrée :

C’est une hospitalisation prévue dans le service de traumatologie. Ce patient bénéficiera d’une pose de prothèse totale de hanche droite.

Résumé d’hospitalisation :

L’entrée se fait dans le service de traumatologie le 07/10 pour une intervention le lendemain matin.

L’intervention s’est bien déroulée, aucun problème particulier à signaler. Mr D n’est pas douloureux en retour de bloc et les jours suivants. Le protocole post opératoire pour une prothèse totale de hanche se déroule bien : jambe pendante, mise au fauteuil, premier levé et commencement de la kinésithérapie en vue de rééduquer à la marche et à l’éducation pour éviter la luxation. La sortie se fera le 16/10 après 8 jours d’hospitalisation.

Antécédents :

Médicaux :

Infarctus du myocarde : traité par Kardégic 160mg au matin.

Chirurgicaux :

Prothèse totale de hanche gauche en 2009 suite à une coxartrose.

Traitements habituels :

Atenolol 100mg au matin : en prévention de l’infarctus du myocarde.

Aspirine sachet 160mg au matin : prévention infarctus du myocarde.

Ezetrol et Tahor : traitement de l’hypercholestérolémie.

Traitement post opératoire :

En intra veineux :

Perfalgan 1g, 4 fois sur 24h : antalgique de pallier I, traitement de la douleur post opératoire.

Contramal 100mg, 3 fois sur 24h : antalgique de pallier II, traitement de la douleur post opératoire.

Acupan 100mg sur 24h en SAP : antalgique non morphinique, traitement de la douleur aigus en post opératoire.

Poly ionique 1,5 sur 24h : prévention du risque de désordre électrolytique.

Lovenox 4000ui au matin en sous cutanée : prévention du risque thromboembolique.

En per os :

Ixprim 37,5/325mg 1 comprimé toutes les huit heures : antalgique de pallier II, association de paracétamol et de tramadol.

Doliprane 500mg, 2 comprimés matin, midi et soir : antalgique de pallier I.

Tardyféron 80mg 1 comprimé matin et soir : complément en fer. Suite à une légère baisse de l’hémoglobine.

Démarche de soins : Mr D

Sommaire :

I. Antécédents………………………………………………………………………………..

II. Problèmes Pré opératoire……………………………………………………………..

III. Problèmes Per opératoire……………………………………………………………..

IV. Problèmes Post opératoire………………………………………………………….

V. Diagnostiques infirmiers………………………………………………………………

VI. Projet de soins à J4…………………………………………………………………….

I. Antécédents.

Infarctus du myocarde

L’infarctus du myocarde est une nécrose ischémique systématisé du muscle cardiaque, le plus souvent due à une thrombose occlusive brutale d’une artère coronaire.

Facteurs favorisants :

Tabagisme : La nicotine accélère le rythme cardiaque de 10 à 20 battements par minute (plus de 20 000 battements supplémentaires par jour et il faut plusieurs jours sans fumer pour que le cœur retrouve son rythme normal. L’oxyde de carbone prend la place de l’oxygène et augmente le risque de formation de caillots de sang. Il entraine aussi des lésions qui contribuent à durcir et à rétrécir les artères : c’est m’artériosclérose. Tandis que l’on fume le cœur bat davantage, en même que les artères rétrécies lui fournissent moins de sang et l’apport en oxygène est diminué. Plus d’effort, moins d’air. Jusqu’au jour où le cœur étouffe : c’est la crise cardiaque, qui est mortelle si l’artère

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