Démarche De Soin

Analyse de situation n°1

A) Recueil de données

1. Présentation du patient

Etat civil :

Nom : A Prénom : K

Date de naissance : 14 /12/50 Age : 61 ans

Sexe : Féminin

Lieu de résidence : appartement 9 ème étage avec ascenseur

Mode d’entrée : hospitalisation dans le service de neurologie après passage aux urgences.

Date d’entrée : 25/04/2012

Motif d’entrée : déficit neurologique supérieur à 24h, localisation de la douleur : cuisse gauche. Madame A a été adressé par son médecin traitant pour déficit moteur et paresthésie de survenue brutale, membre inférieur gauche depuis 2 semaines.

2. Histoire de la maladie (avant l’arrivée à l’hôpital)

Madame A est une patiente parkinsonienne depuis 1988 suivi par le docteur A. Elle également diabétique de type 2. depuis 15 jours elle présente un déficit moteur du moteur du membre inférieur droit d'apparition brutal entraînant des difficultés à la marche.

3. Résumé de l’hospitalisation (depuis le prise en charge jusqu’au projet du jour)

Madame A a été hospitalisé en service de neurologie pour suspicion d'infarctus médullaire. Après l'avis du neurologue elle à été transféré des urgences en neurologie pour réalisation d'IRM médullaire.

IRM réalisée le 30/04/2012 : les résultat montre une spondylite au niveau de D10-D11 entraînant la compression de la moelle à ce niveau et une importante cervicarthrose C3 jusqu'à C7 ( C:cervicale).

Le scanner a été réalisé pour rechercher la localisation de tuberculose en raison de la suspicion de spondylite tuberculeuse.

4. Antécédents

Allergies : aucun

Transfusion : aucun

Conduites addictives : aucun

ATCD médicaux

Date

ATCD chirurgicaux

Date

Maladie de parkinson

début de traitement en 1991 par trivastal et modopar

réévaluation de son traitement avec introduction du comtan devant l'apparition et augmentation du tremblement de repos (généralisation)

Diabète de type 2 sous anti-diabétique oraux

Discopathie dégénérative L2 à L3, L3 à L4, L4 à L5

rétrécissement du canal lombaire

Découverte en 1988

en avril 2003

découvert en 2002

Intervention sur un lipome cutané

appendicectomie dans l'enfance

cholécystectomie

Imprécisé

Mai 2004

5. Présentation

Physique :

Taille : 1,55 m

Poids : 66 kg

Prothèse : aucun

Motricité : paresthésie du membre inférieur gauche. Station debout instable avec déficit moteur du membre inférieure gauche. Démarche fauchante, tremblement des membre des membre supérieur même au repos . Dyskinésie aux quatre membres et signe de babinski aux membre supérieure gauche.

Familiale :

madame A est mariée et a Trois enfants on ne connait pas leur âge ni leur situations

Sociale et culturelle :

La patiente est assistante maternelle en invalidité.

Prise en charge sociale : Oui 

Prise en charge : 100% ALD : maladie de parkinson

Mutuelle : Oui Sécurité sociale : oui

Psychologique :

Comportement : Madame A est une patiente souriante, qui communique bien avec l'équipe soignante. Elle accepte les traitement et les prend sans les refuser.

Anxiété : Elle est parfois anxieuse lorsque le taux de sa glycémie capillaire est élevée.

Visiteurs : elle a la visite régulière de son mari. Il y a également les enfants qu'elle gardait lorsqu’elle était assistante maternelle

Données cliniques du jour :

Pouls : 75/min TA : 12,5 /8 mm HG

T° : 36,9 °C saturation  : 96%

Selles : oui Vomissement : non

Examen

Douleur: EVA 0 h: 9

B) Analyse des besoins fondamentaux 

Besoins Fondamentaux

Manifestations d’indépendance

Manifestations de dépendance

Sources de difficultés

Ressource du patient

Respirer

Saturation à 96% à l'air ambiant.

Aucun signe de gène ou de trouble respiratoire

Boire et manger

Tremblement de ses membres supérieures lui rendant difficile l'exécution

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