Démarche De Soin

Démarche de soins n°1

I. Données administratives :

o Identification de la personne

Mr B. homme de 59 ans, résident en région parisienne. De nationalité française. Vit avec sa femme et n’a pas d’enfants. Mr B est auteur, compositeur, musicien. Ce patient est assuré à 80% pour sa dépression, il a également une mutuelle.

Mr B. est entouré par sa femme, sœur, et amis ; sa femme est la personne de confiance à prévenir en cas de besoins.

I. Eléments significatifs :

o Physiques (objective et subjectives)

Mr B. mesure 1.75m, pèse 90Kg, a une IMC de 25.5, près de la limite mais normal.

Le patient est gaucher, autonome, porte des lunettes mais uniquement lecture et télévision.

Hypersensibilité de l’oreille gauche due à des acouphènes sévères, sommeil non-régulier. Gène des acouphènes.

o Psychologiques (objectives et subjectives)

Mr B. élimine normalement, son linge est géré par sa famille.

I. Habitudes de vie :

o Alimentation

Mr B. a pour habitude de manger sans régime particulier

o Addictions

Ce dit addict à la cigarette, et majore sa consommation d’alcool.

o Travail

Mr B. nous dit qu’il travaille beaucoup, mais moins depuis sa phase de dépression.

o Hygiène corporelle

Le patient est indépendant lors de sa toilette et n’a de lésion particulière. Il n’est pas incontinent.

o Le sommeil

Il exprime passer de bonne nuit, mais se sent obligé d’écouter le bruit de l’eau pour palier a ses acouphènes.

o Logement

Vie avec sa femme dans de bonnes conditions.

o Animaux domestiques

Mr B. à un chien, celui qui est à l’origine de ses acouphènes.

o Vie sociale

Regarde souvent la télévision, dit que cela fait un bruit de fond qui cache ses acouphènes.

I. Données médicales

o Antécédents médicaux et chirurgicaux

Appendicite.

Trauma sonore en 2010, en studio d’enregistrement musique, puis en 2012 par un aboiement de son chien => activation d’acouphènes et d’une hyperacousie.

Hospitalisé à la clinique il y a 1 an pour ses acouphènes qui lui gâche la vie, et le rendent dépressif (envie d’en finir avec la vie, idées noires suicidaires) deux épisodes dépressifs anciens traités en ambulatoires.

Nombreuses TS, 3 en 1 an.

Hospitalisé en mai 2013, à l’hôpital Sainte Anne pour une TS.

o Histoire de la maladie

Mr B. patient entré le 02/11/13 a la clinique du château de Garches, venant du service de réanimation de l’HEGP, où il avait été amené par la SAMU, à la suite d’une tentative de suicide(TS) par IMV. Mr B. ayant été retrouvé inconscient par sa femme à son domicile le 28/10.

IMV : Intoxication Médicamenteuse Volontaire.

o Diagnostic et motif d’hospitalisation

Etat dépressif sévère, intègre la clinique à la suite d’une tentative de suicide. Ne supporte plus ses acouphènes, avait l’espoir de guérir lors de sa dernière hospitalisation. Par ailleurs troubles anxieux anciens entrainant une hypocondrie et des troubles du sommeil.

o Prescription et traitements

Médicaments 8h 12h 16h 18h 21h

APROVEL 300mg :

1

ATARAX 25mg :

2 3 3 2

CYMBALTA 30 mg :

1

CYMBALTA 60 mg :

2

LYRICA 75mg :

1 1

MIANSERINE 30mg :

1

TERCIAN 25mg :

2 2 2

THERALENE 4% gte :

40

APROVEL 300mg :

Anti-Hypertenseur

ATARAX 25mg :

Anxiolytique

CYMBALTA

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