Démarche Clinique

Raisonnement et démarche clinique Mme L

En 2002, après la mort de son fils avec qui elle vivait depuis quelques années, Mme L chambre 51 est rentrée dans l’établissement .Elle est âgée de 90 ans, et n’a plus de famille mise à part sa petite fille et son arrière-petite-fille. Elles viennent lui rendre visite deux à trois fois par mois bien que cela fasse quelques temps qu’elles ne sont pas venues. Mme L était coiffeuse de profession et travaillait dans l’entreprise familiale. Mme L aime tricoter, lire, mais n’apprécie pas le contact avec d’autres personnes, elle se définit comme une personne solitaire et passe la plus grande partie de son temps dans sa chambre.

Depuis plus de 40 ans, Mme L présente d’importantes pathologies cardiaques, accompagné d’une ischémie du myocarde provoquée par une hypertension artérielle ; ce qui a engendré une hypertrophie ventriculaire gauche (augmentation de la masse du muscle du ventricule gauche).

L’ischémie du myocarde est un déséquilibre entre les besoins du cœur en oxygène et l'apport issu de la circulation sanguine coronarienne. Dans le cadre de Mme L un traitement a été mis en place à base de FUROSEMIDE. C’est un médicament est utilisé pour traiter l'hypertension artérielle et les œdèmes, liés à une insuffisance cardiaque, hépatique ou rénale.

De plus, l’insuffisance coronarienne regroupe une série de maladies dues à une hypoxie du myocarde, le plus souvent secondaire à une atteinte des artères coronaires.

Elle peut se manifester par :

- une angine de poitrine autrement appelé angor,

- un infarctus du myocarde et,

- une insuffisance cardiaque de type ischémique.

Chez Mme L, le symptôme récurrent de son ischémie myocardique est L’angor. L'angine de poitrine est un syndrome douloureux thoracique en rapports avec une hypoxie du myocarde avec un risque élevé d'infarctus. Un dispositif transdermique de NITRIDERM a été mis en place afin de prévenir ces crises. Il doit être placé chaque matins et enlever chaque soirs. De plus, en cas de crise une prescription anticipée de NATISPRAY est prévu. Ces médicaments vasodilatateurs appartiennent à la famille des dérivés nitrés. Ils possèdent de nombreuses propriétés qui facilitent le travail du cœur : dilatation des veines, dilatation des artères à forte dose, prévention des spasmes des artères coronaires.

Toujours en liens avec son tableau cardiaque, Mme L souffre d’une insuffisance artério veineuse avec des antécédents d’œdèmes et d’ulcères des membres inférieurs. C’est pour cela qu’elle porte des bas de contention dont l’objectif est d’exercer une pression sur les jambes, afin de resserrer les veines dilatées, et d’accélérer la vitesse du retour veineux.

On note également, chez Mme L un antécédents d’AVC (accident vasculaire cérébrale) en 2002. C’est un déficit neurologique soudain d'origine vasculaire causé par un infarctus ou une hémorragie au niveau du cerveau. Un traitement à base de PREVISCAN a été mis en place afin de prévenir toutes complications thromboemboliques et d’infarctus du myocarde. Ce médicament est un anticoagulant oral qui appartient à la famille des antis vitamines K. Il empêche la formation des caillots en se substituant à la vitamine K. Celle-ci est indispensable à la synthèse par le foie des facteurs de la coagulation. L'effet anticoagulant se manifeste après plusieurs jours de traitement et, de même, persiste plusieurs jours après l'arrêt. Attention, La posologie doit être adaptée en fonction du résultat de L’INR (International Normalized Ratio). Quand celui-ci est trop bas ceci est la traduction que l'anticoagulant, plus précisément l'anti vitamine K possède une action insuffisante et le patient risque l'apparition d'un caillot sanguin. Au contraire, quand l'INR est trop élevé ceci est la traduction de surdosage et donc le patient risque la survenue d'une hémorragie. Le plus souvent, pour que l'anti vitamine K soit efficace, l'INR doit être compris entre le chiffre de 1 à 3. Il est conseillé de toujours pratiquer des analyses de l'INR dans le même laboratoire de façon à procéder à une comparaison des résultats plus efficacement. Quand l'INR dépasse 5 le patient doit consulter rapidement.

Mme L souffre également d’une polyarthrite rhumatoïde. Cette pathologie entraîne une inflammation de plusieurs articulations à la fois, qui enflent, deviennent douloureuses et sont limitées dans leur amplitude de mouvement. Ces articulations peuvent se déformer progressivement. Chez la majorité des personnes atteintes, la polyarthrite rhumatoïde touche d'abord les mains, les poignets, les genoux et les petites articulations des pieds. Avec le temps, et parfois dès le début de la maladie, les épaules, les coudes, la nuque, les mâchoires, les hanches et les chevilles peuvent également être touchés. Chez Mme L, la polyarthrite rhumatoïde est traité par CORTANCYL et dont les douleurs sont prévenues par du DAPHALGAN. Le CORTANCYL est un anti-inflammatoire stéroïdien qui appartient à la famille des corticoïdes de synthèse (dérivés chimiques de la cortisone naturelle). Les propriétés de la cortisone sont nombreuses, mais ce produit est surtout utilisé pour son effet anti-inflammatoire puissant.

Ces différentes pathologies cardiaques, son AVC, sa polyarthrite rhumatoïde et ses antécédents de fractures multiples ont très nettement détérioré sa mobilité et son autonomie.

A ce jour, l’altération de sa mobilité et de son autonomie est majorée par des troubles cognitifs qui sont apparus progressivement depuis une dizaine d’années. En effet elle présente des confusions, notamment le matin, où elle répète sans cesse les mêmes choses sans s’en rendre compte et n’arrive plus à effectuer des actes quotidiens qui lui sont familier comme la couture. Ces échecs angoissent terriblement Mme L, car elle est consciente de ses troubles et constate leur évolution jours après jours. Nous notons également des troubles de la mémoire à court terme où y lui arrive d’oublier des moments de la journée à intervalle réduit, voir même d’oublier l’identité du personnel soignant attitré. Elle présente

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