Démarche De Soin

Recueil de données de Mme G Jacqueline

Présentation de la personne :

EHPAD : Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes

Présentation sociale :

Nom : Mme Goeusse

Nom de jeune fille : Le Philippe

Prénom : Jacqueline

Date de naissance : Le 15/04/1925 à ROUBAIX âge : 86 ans

Lieu d'habitation : EHPAD

Chambre : 119

Type d'habitation : Maison de retraite

Situation actuelle : veuve

Nombre d'enfant : 2

Nombre de petits enfants : 4

Nombre des arrières petits enfants : 2

Personne à prévenir : M. Goeusse Patrice son fils

Personne de confiance : idem

Mutuelle : M.G.E.N Lille

Date d'entrée : Le 03/03/2011

Motif d'entrée :

- âge

- incapacité de faire la moindre activité

- initiative : Elle même, le médecin et sa famille

Médecin traitant : Dr Dherbecourt

Présentation physique :

Taille :

Poids : 51 kg

IMC :

Cheveux : court,

Lunettes : Oui

Yeux :

Présentation psychologique :

Présentation biologique :

ATCD médicaux :

- Ostéoporose = maladie qui réduit la densité et la masse de l'os définie le 08/03/11

- HTA quand pression artérielle trop élevée supr à 16/9,5 définie le 08/03/11

- Constipation = ralentissement du transit des intestins s'associant à une diminution de la quantité de selles émises définie le 08/03/11

- Troubles cognitifs = détérioration des processus mentaux de la mémoire, du jugement, de la compréhension et du raisonnement définie le 08/03/11 (consultation mémoire)

- AC/FA = Arythmie complète par fibrillation auriculaire = trouble du rythme cardiaque définie le 08/03/11

- AVC avec aphasie sans séquelle au 1er trimestre définie le 08/03/11

- Syndrome anxiodépressif définie le 08/03/11

- BAV 1er degré = Bloc auriculo-ventriculaire = trouble de conduction de l'influx nerveux au niveau de la jonction auriculo-ventriculaire, entre l'oreillette et le ventricule définie en 2011

= un ralentissement constant de la conduction au niveau du nœud auriculo-ventriculaire

- Infarctus cérébral sans séquelle = un déficit neurologique soudain d'origine vasculaire causé par un infarctus au niveau du cerveau

- Maladie de la mémoire

- Pas d'allergie connue

ATCD chirurgicaux :

- Hallux valgus droit = "oignon" = une déformation du gros orteil

- Hystérectomie = acte chirurgical qui consiste à enlever tout ou une partie de l'utérus

- Cataracte bilatérale : opérée = opacification partielle ou totale du cristallin => baisse progressive de la vue

- Fracture céphalo-tubérositaire de l'humérus droit = fracture articulaire complexe comprenant le plus souvent 4 fragments : la tête humérale, la diaphyse, le massif tubérositaire refondue séparant le trochiter et le

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