Approche des soins aux patients

I. Recueil de données

M. H, âgé de … est entré le… pour (motif d’hospitalisation). Il est suivi par le docteur…

a) Présentation du patient

Il faut faire des liens avec les autres éléments (traitements médicamenteux, opérations). Ne pas faire une énumération.

Il faut résumer les informations et mettre seulement ce qui va avoir un impact sur la prise en charge du patient.

Ne pas donner de définition dans la démarche de soins, mais dans l’annexe. Par contre, faire des liens entre pathologie et traitements.

Ne pas évoquer les traitements dans la présentation du patient, mais dans les antécédents, l’histoire de la maladie ou le résumé d’hospitalisation.

Commencer par décrire le contexte social, familial de la personne (sélectionner) :

Lieu de résidence

Profession/retraité/sans emploi

Avec qui il vit. Où il vit (ne pas donner de nom de ville). Où il dort (à l’étage, au rez-de-chaussée).

Nombre d’enfants

Personne à contacter en cas d’urgence

Comment est-il physiquement (sélectionner):

Poids, taille, IMC

Moins de 16,5 = dénutrition

Entre 16,5 et 18,5 = maigreur

Entre 18,5 et 25 = corpulence normale

Entre 25 et 30 = surpoids

Entre 30 et 35 = obésité modérée

Entre 35 et 40 = obésité sévère

Plus de 40 = obésité morbide

Sa prise en charge (sélectionner):

Sécurité sociale

Il est affilié à la sécurité sociale et a pour mutuelle …

AAH, ALD, APA

A combien est-il pris en charge ?

Si prise en charge totale, pourquoi ?

Présentation psychologique (sélectionner):

Sociable, souriant ou triste et renfermé ?

Est-ce qu’elle reçoit des visites.

Contexte culturel (si nécessaire):

Son état physique :

Sa ou ses pathologies

Comment se déplace t-il ?

Allergies

Si HAD, le matériel chez lui : matelas anti-escarre (quel type, pourquoi ?), oxygène, déambulateur, Septibox…

Ses aides à domicile :

kiné (passe à quelle fréquence, quels exercices ?)

Infirmière (fréquence de passage, quels soins ?)

Aide-soignante, aide ménagère

b) Antécédents médicaux et chirurgicaux

Il faut que les antécédents aient un impact sur sa situation aujourd’hui. Ex : Si on est en psychiatrie et elle a été opéré de l’appendicite il y a 30 ans, ce n’est pas la peine de le mettre.

Ne pas donner de noms d’hôpitaux.

Antécédents médicaux :

Pathologie :

Depuis combien de temps.

Traitements, à quelle fréquence.

Ce que tu renseignes ici dépend de ce que tu vas mettre dans le tableau (il ne faut pas trop se répéter).

Expliquer les pathologies et les traitements inconnus.

Antécédent chirurgical :

Date, acte chirurgical.

Expliquer les actes chirurgicaux inconnus.

Faire les liens avec les traitements actuels.

Antécédents psychiatriques : liens avec les traitements.

c) Histoire de la maladie (si nécessaire)

Si c’est un antécédent qui est en lien avec la maladie, il faut le mettre ici.

Décrire l’histoire de la maladie avant cette hospitalisation.

Expliquer les pathologies inconnues.

Depuis quand est-il malade ? (liens avec les traitements)

Comment ont évolué ses problèmes de santé ?

Pathologie, dates (liens avec les traitements)

Si le diagnostic a évolué, il faut le préciser.

d) Résumé d’hospitalisation / Résumé du séjour (si lieu de vie)

Nous sommes à J. de l’opération et à J. de l’hospitalisation. Si c’est trop long, tu peux mettre en mois.

J0 de l’hospitalisation veut dire que l’on est au premier jour de l’hospitalisation. Même chose pour l’opération.

J1 de l’hospitalisation veut dire que l’on est au 2ème jour de l’hospitalisation. Même chose pour l’opération. On dit que l’on est à J1 postopératoire.

Que s’est-il passé pendant l’hospitalisation :

Les traitements (per os ou par injection), les changements de traitements avec les dates. Ne pas faire un catalogue de médicaments. C’est à faire au goutte à goutte.

Le schéma thérapeutique :

Nom du médicament

Classe thérapeutique

Posologie (un le matin, un le soir…)

Mode d’administration

Ne pas préciser les concentrations (ex : ampoules de 20 ml dosées à 20%). C’est à préciser dans le projet de soins.

Ne

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