Analyse De Pratique: admission d’une patiente en réalisant un recueil de données

Lieu :

J’ai réalisée mon stage au sein d’un établissement pour personnes âgées dépendantes. Mon intention est d’effectuer l’admission d’une patiente en réalisant un recueil de données, ainsi que son dossier de soin. J’ai réalisé cette admission la deuxième journée de mon stage. La nouvelle résidente est âgée de 93 ans, elle n’a pas de troubles cognitifs, elle a été admise à l’EHPAD par son médecin traitant pour baisse de l’autonomie après une intervention chirurgicale. La situation qui suit a eu lieu dans la chambre de la patiente. J’ai réalisé ce recueil dans le cadre de la validation de la compétence 1 « Evaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine infirmier ».

Situations ou activités vues ou réalisées :

Le but de cette admission est de connaître le résident, en répertoriant ses habitudes de vie, ses capacités à accomplir les gestes de la vie quotidienne, ses traitements thérapeutiques, ses antécédents médicaux et chirurgicaux, ses allergies, en respectant le protocole de l’établissement et en respectant l’intimité, la pudeur et le confort du patient. La résidente arrive à s’exprimer et elle était accompagnée de son fils ce qui a facilité ma démarche.

Observations, étonnements :

• J’ai réalisé cette admission lors de ma deuxième journée de stage, j’étais donc assez stressée devant cette nouveauté. Mon dossier à remplir était complet pour réaliser le recueil sans avoir à laisser la patiente seule en quittant la chambre pour chercher les éventuels formulaires manquants et lui montrer que mon temps lui est dédié.

• Pour réaliser ce recueil, j’ai écouté les conseils du médecin coordinateur qui me supervisait. J’ai mobilisé mes connaissances concernant le concept d’humanitude et les règles d’intimité et de pudeur que nous avions étudiés en cours. Le médecin m’a expliqué la vie et les concepts propres à l’établissement ce qui m’a permis d’écrire la première partie de mon recueil.

• J’ai d’abord lu le courrier envoyé par le médecin traitant pour la demande d’admission, afin de répertorier dans un premier temps les traitements thérapeutiques, ainsi que les antécédents médicaux et chirurgicaux et l’histoire de la maladie de cette patiente nouvellement admise.

• Dans un second temps, je me suis rendue dans la chambre de la patiente, j’ai établi avec elle la grille AGGIR ce qui m’a permis d’évaluer qu’elle était en GIR4 (à éclaircir). J’ai pu remplir le tableau des 14 besoins de Virginia Henderson, en posant mes questions à la patiente qui me répondait spontanément et lorsqu’elle ne savait pas elle se référait à son fils.

• L’infirmière est restée à mes côtés pendant que j’établissais le protocole de soin, ce qui m’a rassuré, elle a pu me donner des conseils pour entrer la planification de l’acte dans l’ordinateur, comme par exemple, l’aide à la toilette partielle : dos et toilette intime à 9h00 et élimination de la protection à 8h00. La référente aide soignante de l’étage m’a montré le protocole de l’établissement pour l’accueil d’un nouveau résident : la carte de bienvenue accrochée dans

...