Interruption de tâche

IFSI : Promotion 2014/2017, groupe B, le 04 janvier 2016.

SOLIVEAU Sandra.

Analyse de situations ou activités rencontrées.

Semestre 4, stage 2.

• Lieu :

J’ai réalisé un stage dans un service d’hospitalisation en psychiatrie adulte, en secteur ouvert.

Il y avait également sur place une équipe pluridisciplinaire.

• Situations ou activités vues ou réalisées :

J’étais du matin et je venais juste de commencer ma journée.

La veille l’équipe avait accueillie plusieurs nouveaux patients. Il y avait donc, plusieurs personnes que je ne connaissais pas dans la salle. La première chose que nous faisions après les transmissions, c’était les prises de sang et il y en avait beaucoup du fait qu’il y avait beaucoup de personnes qui venaient d’arriver (bilan sanguin d’entrée). L’infirmière me demande de préparer les plateaux avec tout le nécessaire pour réaliser ce soin et me laisse aller faire les prises de sang toute seule. J’ai rencontré des difficultés pour préparer mes plateaux dans le poste de soins, car j’ai été interrompu plusieurs fois pour des patients qui partaient en examens ou des patients qui venaient poser toutes sortes de questions.

Une fois tous mes plateaux préparés, je pars frapper à la porte d’une chambre, puis je mets la présence et je demande à la patiente :

• « Bonjour, vous êtes bien Mme X ?»

Elle me répondit que c’était bien elle.

Je commence à m’installer et lui explique que je dois lui faire une prise de sang que le médecin lui a prescrit. Elle me répondit qu’elle est d’accord et elle me prévient qu’elle n’est pas facile à piquer.

Effectivement, après un essai raté je recommence à un autre endroit. J’étais cette fois-ci, plus proche de son bracelet d’identification et là je me rends compte avec stupeur que le nom inscrit dessus n’était pas le même que j’avais pour remplir mes tubes. Une vague de froid m’a alors traversé le corps. Je lui redemande alors son nom et elle me redit à nouveau que c’est bien elle, puis son prénom et sa date de naissance et là je me suis aperçue que ce n’était pas la même identité.

Pour ce sujet, je vais traiter « l’identitovigilance » dans le cadre de la qualité et la sécurité des soins.

Quel impact une mauvaise surveillance de l’identité peut-elle avoir sur ma pratique professionnelle ? Et quels facteurs peuvent favoriser les erreurs d’identités ?

• Observations, étonnements :

A ce moment-là, je me suis posée beaucoup de questions.

Comment ai-je pu ne pas lui demander son prénom et sa date de naissance, c’est quelque chose que je fais en deuxième année d’étude d’une façon automatique et systématique ! C’est une des premières choses que l’on nous apprend à l’école.

Pourquoi j’ai dit son nom de famille et que je ne lui ai pas demandé de l’épeler ? C’est quelque chose que je fais également toujours ! Et dans ce cas-là, encore plus car les deux noms de famille se ressemblaient phonétiquement et je suppose que c’est pour ça que la patiente disait que c’était bien elle.

Les conséquences auraient pu être très lourdes ! Et pour la patiente mais aussi un autre patient vu que cela mettait en jeux deux identités. Ainsi que pour moi dans le cadre de ma pratique professionnelle, mais aussi en tant qu’individu responsable.

Peut-être aussi que j’aurais dû m’imposer lorsque j’ai préparé mes plateaux et demander aux personnes qui me sollicitaient d’attendre que je finisse mon acte pour ne pas me déconcentrer dans mon action. Car, j’ai souvent vu des infirmières s’imposer pour ne pas perturber leur vigilance et m’expliquer que l’interruption de taches est une des causes d’événements indésirables^[1].

Il est clair que ce jour-là j’ai manqué de vigilance et d’organisation.

• Difficultés et points à approfondir :

Je vais commencer par revoir quelques définitions qui seraient concernées par ce sujet, afin d’en dégager plusieurs aspects :

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