Démarche De Soins

Démarche de soins

Recueil de données

Etat civil :

Mme G. Suzanne, âgée de 87 ans est née le 17 avril 1927, veuve et mère de 7 enfants.

Motif du placement en maison de retraite :

Entrée le 27 février 2014 pour perte d’autonomie avec chutes au domicile.

Situation physique :

 Porte des lunettes

 Ne se déplace pas seule (fauteuil)

 Manque d’équilibre

 Se lève avec hésitation

 Aide pour les transferts

 Poids : 84,5km

 Taille : 1m66

 IMC : 30,6 (légère surcharge pondérale)

Situation psychologique :

 Désorientation temporelle

 Troubles mnésiques et cognitifs

 Conscience de ses troubles

 Parfois peu de cohérence dans ses paroles

 Pertes de mémoire

Situation environnemental :

Mme G. vit dans une chambre double au rez-de-chaussée du bâtiment A de la résidence. La cohabitation avec sa voisine de chambre se passe bien. Au moment des repas, Mme G. est assise a une grande table avec 6 personnes (dont sa voisine de chambre), elle discute avec tout le monde et aime bien ces moment où elle se sent entourée.

Situation familiale :

Mme G. s’est mariée le 17 avril 1948 et est veuve depuis octobre 2012, elle est mère de 7 enfants (4 filles et 3 garçons).

Situation professionnelle :

Mme G. est retraitée, elle était exploitante agricole.

Situation financière :

Mme G. est affiliée au régime agricole et à la sécurité sociale, son taux de prise en charge est à 100%, et le débiteur est l’une de ses filles.

Habitudes de vie :

Lors de la toilette Mme G. peut se laver le visage et le haut (sauf le dos), elle a donc besoin d’aide pour le dos, les jambes, les pieds et la petite toilette. Pour l’habillage, Mme G. porte des protections, elle a donc besoin d’aide pour la protection, les chaussettes et les chaussures et le bas.

Au moment des repas, Mme G. mange seule et est assise a une grande table avec 6 personnes (dont sa voisine de chambre), elle discute avec tout le monde et aime bien ces moments où elle se sent entourée.

Mme G. fait des séances de kinésithérapie pour stimuler ses membres, elle va chez le kiné les mardis, mercredis et le vendredis matins.

Le lit de Mme G. est équipé d’un matelas et d’un coussin pour les pieds anti-escarre. Son fauteuil possède également un coussin anti-escarre car elle passe toutes ses journées assises sur son fauteuil.

Antécédents :

 Antécédents personnels médicaux :

- Diabète insulinodépendant

- Cardiopathie

- Infection urinaire

 Antécédents personnels chirurgicaux :

- Prothèse au genou droit

- Hospitalisation pour convalescence du 07/01/2014 au 27/02/2014 pour fracture ouverte due à une chute.

Mme G. n’a aucune allergie connue.

Etat cutané :

 Plaie sur le cuire chevelu

 Lésions de grattages, crème anti-démangeaison.

Paramètres vitaux :

 Pression artérielle : 13,9

 Pouls : 62bat/min

 Saturation en O² : 94 (sous 1L d’O²)

Surveillances

 Saturation 1 fois par jour

 Lésions de grattage

 HGT (Hémoglucotest) 3 fois par jour

Traitements :

 Kardegic® 160mg : 1 sachet le midi

 Temerit® 5mg (bêtabloquant) : 1 cp le matin

 Tahor® 20mg (hypolipidémiant) : 1 cp à 17h

 Diffu K® : 1 cp le matin et le midi

 Doliprane® 500mg : 2 cp le matin, le midi et le soir, si douleurs

 Atarax® 25mg (anxiolytique, antihistaminique antiallergique) : ½ cp le matin et à 17h

 Lasilix® 40mg (diurétique) : 1 cp le matin et le midi

 Transipeg® 5.9g (laxatif) : 1 sachet le matin, si nécessaire

 Novorapid (insuline) : 6 UI (dose de base) le matin, 8 UI (dose de base) le midi et X UI (dose de base) le soir

 Lantus (insuline) : 30 UI (dose de base) le matin

Bilan d’autonomie :

Ne se déplace pas seule, aide aux transfères, hésite pour se lever, perte de l’équilibre, risque de chute.

Etat de santé à ce jour :

Mme G nécessite une aide quasi permanente pour se mouvoir, se vêtir mais garde une certaine autonomie puisqu’elle mange seule.

A ce jour, les constantes de Mme G sont normales, hormis la saturation en O² qui est trop faible, Mme G possède donc des lunettes à oxygène, sous 1L.

Mme G présente une désorientation spatio-temporelle et une perte de mémoire (se croit chez elle, dit qu’elle n’a pas encore eu le temps de faire à manger pour son mari, etc.)

Mme G a parfois

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