Fiche sur le bilan vital général

Motif de la visite

Antécédents médicaux  

date de naissance :

taille :

poids :                          poids de forme :  

contraception :

traitement en cours :  

antécédents médicaux personnel :

médecin traitant/spécialiste :  

Tempéraments

Hippocratique

Bilieux          Sanguin        Lymphatique          Nerveux

Naturopthique

Obèse blanc          Obèse rouge          Digestif          Sanguin          Musculaire          Respiratoire          Cérébral          Nerveux          Grand nerveux

Sources de stress

Lieu de vie

Localisation : urbain - pré urbain - rural

Ideal :  

Situation familial

Situation amoureuse :

Enfants a charge, âge, sexe :  

Déroulement des grossesses :

Autres personnes a charge :  

Qualité relationnel familial :

Relation social :

Rythme de vie quotidien

Travail :

Rythme :  

Situation personnelle

Loisirs et détente :  

Fréquence semaine et durée :  

Activités sportive :  

Fréquence semaine et durée :  

Hygiène de vie

Qualité du sommeil :                                  Rituel de coucher :

Qualité digestion :  

Fréquence des selles :  

Zone de douleurs récurrente :

Bilan alimentaire

Petit déjeuner :  

Déjeuner :

Gouter :                                                          Heure de repas :

Dîner :

Boissons :

Mode de cuisson :

Ethique alimentaire :

Restriction alimentaire :

Relation affective alimentaire :  

Autres données