Le Roi Arthur

s patients utiles à la prévention d’une rechute de la consommation d’alcool ; et (3) le renforcement motivation- nel, mis au point pour renforcer la motivation et l’engagement dans le changement, en quatre sessions programmées sur douze semaines.

Au total, 1 726 individus, ayant des caractéristiques personnelles et une consommation d’alcool de sévérité très variée ont été aléa- toirement répartis dans trois groupes de traitement et suivis dans des centres situés dans neuf communautés différentes aux États- Unis dans deux cadres différents : en ambulatoire et après traite- ment institutionnel.

952 patients ont été suivis en ambulatoire (72 % de sexe mascu- lin) et 774 patients après un traitement en institution, (80 % de sexe masculin) recrutés immédiatement au décours d’une hos- pitalisation ou d’un traitement intensif en hôpital de jour. Les hypothèses spécifiques définies a priori ont été fondées sur la recherche antérieure pour prédire quels patients réagiraient le mieux aux trois traitements. Les caractéristiques suivantes ont été documentées chez les patients : sévérité de la consomma-

tion d’alcool, déficience cognitive, niveau conceptuel, sexe, recher- che de motivation et du niveau de préparation à changer, sévérité des troubles psychiques, acceptation sociale de la consommation d’alcool, sociopathie, type d’alcoolisme (Type A, Type B), dépen- dance à l’alcool, colère, personnalité antisociale, l’autonomie, dia- gnostic psychiatrique, participations antérieures aux Alcooliques Anonymes, positionnement religieux, efficacité personnelle et fonctionnement social. L’évaluation des résultats a été conduite à trois mois d’intervalle pendant les quinze premiers mois de suivi dans tous les centres. De plus, des suivis de trente-neuf mois ont été effectués dans les cinq centres de jour.

Les patients des trois groupes de traitement ont été améliorés de façon importante non seulement au niveau de la quantité d’alcool consommée mais aussi dans de nombreux autres domaines du fonctionnement social (Project MATCH Research Group, 1997a). La fréquence de la consommation a été diminuée par quatre, passant d’environ vingt-cinq jours de consommation par mois avant trai- tement à moins de 6 jours de consommation par mois au décours du traitement. La quantité consommée a été diminuée par cinq, passant d’environ quinze verres par jour avant traitement à environ trois verres par jour au décours du traitement. L’état de santé des patients s’est significativement amélioré en matière de dépression, de troubles liés à l’alcoolisation, de recours à d’autres médicaments et de fonction hépatique. Les améliorations qui se sont produites au cours du traitement se sont poursuivies dans les douze mois qui ont suivi la fin du traitement. Un suivi de trente-neuf mois de l’échantillon en ambulatoire a indiqué un maintien continu des taux d’abstinence (Project MATCH Research Group, 1998).

L’objectif central du projet MATCH était de vérifier l'hypothèse selon laquelle l'appariement des patients et des traitements ou leur person- nalisation améliorait les résultats. Cependant, sur les dix premières variables d’appariement, seule une hypothèse de départ a été véri- fiée (les patients en ambulatoire ne souffrant pas ou peu de troubles psychologiques avaient un plus grand nombre de jours d’abstinence dans l’année au décours du traitement de douze sessions de facilita- tion qu’après avoir bénéficié de la thérapie cognitivo-comportemen- tale) et les différences étaient assez faibles entre les trois groupes de traitements (Project MATCH Research Group, 1997a). Les résultats ont suggéré que l’orientation des patients vers une thérapie indivi- dualisée, au moins selon les caractéristiques et les traitements étu- diés dans le projet MATCH, n’est pas une condition nécessaire à la réussite du traitement, contrairement aux idées reçues.

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Alcool et médecine générAle

recommandations cliniques pour le repérage précoce et les interventions brèves

évaluation des dommages induits par l’alcool et l’alcoolodépendance

L’une des raisons avancées pour expliquer pourquoi le projet MATCH -probablement l’un des plus vastes essais psychothérapeutiques et avec l’une des plus fortes puissances statistiques- n'a pas confirmé l'hypothèse selon laquelle le résultat général d’un traitement pou- vait être meilleur lorsque les patients étaient appariés à différentes sortes de traitements, est que la recherche en elle-même portait sur l’intervention la plus puissante (Stockwell, 1999). Il est raisonnable de penser qu’avec un trouble chronique à rechutes comme l’alcoo- lodépendance, quelques sessions thérapeutiques étalées sur douze semaines auront un impact moindre sur la consommation au long cours qu'une série d’entretiens programmés sur une période de trois ans. Un certain nombre d’ingrédients considérés comme indispensa- bles à une intervention motivationnelle efficace sont présents dans les entretiens programmés au cours de cette étude. Parmi ceux-ci, on peut citer une l’absence de jugement sur le comportement de consommation et les dommages qui en découlent et l’espérance que cette situation se poursuive longtemps. En fait, au cours des trois ans de suivi, un peu plus de temps (cinq heures) a été passé en évaluation qu’en traitement de type renforcement motivationnel (Project MATCH Research Group, 1997b). Si l’évaluation a par elle- même un bénéfice thérapeutique, elle réduit aussi la possibilité de mettre en évidence les effets de l’appariement simplement parce que tous les groupes de traitements ont bénéficié d’un temps d’éva- luation identique.

Bien que les résultats n’indiquent pas que certains patients répon- dent mieux à certaines interventions thérapeutiques, en pratique, les cliniciens adaptent les traitements en fonction des patients. Les cliniciens ont souvent recours à des critères tels que la sévérité de la dépendance, la présence d’une comorbidité ou d’autres problè- mes (problèmes de couple ou absence de réseau de soutien) pour donner un traitement aux patients. Se faisant, les cliniciens s’as- surent que les traitements proposés prennent en compte les fac- teurs associés à l’alcoolisation (Mattson, 1994). En outre, le clinicien peut proposer un traitement en accord avec le patient. Il est établi que lorsque les patients contribuent au choix de leur traitement, ils sont plus enclins à s’y impliquer complètement. Dans cette situation, le clinicien

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