La réglementation du dossier médical patient

La réglementation relative au dossier du patient

1. Définition

Le dossier médical constitue en quelque sorte le livre de l’histoire médicale du patient. Il consigne des documents multiples et très variés ; courriers entre praticiens, comptes rendus, résultats d’examens, expertises médicales, etc. Le tout est classé dans une pochette ou une chemise adaptée, sur laquelle se trouvent les informations administratives du patient.

Le dossier médical du patient regroupe l’ensemble des documents relatifs à la santé du patient. A l’hôpital le dossier « unique » est obligatoire. En ce qui concerne le dossier informatisé la même réglementation s’impose comme pour le dossier papier. Le dossier patient est à son ouverture un support pour le partage des informations médicales entre secrétaires médicales, médecins et équipes soignantes.

Il n’existe aucune différence entre le contenu du dossier médical électronique d’un patient hospitalisé et celui du dossier médical papier de ce même patient. La loi du 2002 impose un dossier unique pour chaque patient, le dossier papier étant alors la règle dans quasiment tous les établissements de santé. Avec l’informatisation étendue, le dossier électronique tend à se généraliser mais il n’est que la copie de son homologue papier.

Il doit respecter les termes de l’art. L. 1111 du CSP quant à son contenu. La grande différence entre les deux types de dossier réside dans l’archivage : le dossier papier se trouve dans les services des dossiers médicaux des EPS (Archives) alors que le dossier médical informatisé pourra être hébergé. Parfois, coexistent les deux types de dossiers, le dossier papier servant plutôt de sauvegarde, notamment lorsque l’informatisation est récente dans l’établissement.

2. La gestion du dossier des patients

C’est au secrétariat médical que revient la gestion des dossiers médicaux, surtout dans un service de consultation ou d’hospitalisation.

Le dossier médical circule librement dans les différents services de soins d’un même établissement de santé. Ce dossier permet un suivi du malade quel que soit le service de l’hôpital. Rappelons que seuls les éléments des deux premières catégories sont communicables. Chaque pièce du dossier doit être datée et comporter l’identification du patient ainsi que le nom du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations.

Actuellement, dans les centres hospitaliers, les archives (service des dossiers médicaux) sont centralisées quasiment partout. Le dossier informatisé crée, son contenu est identique au dossier papier antérieur. Lorsqu’il est conservé, celui-ci peut être qu’une sorte de « sauvegarde » puisque les textes réglementaires imposent le « dossier unique » du patient.

Le Code de déontologie médicale prévoit que le contenu du dossier médical « soit conservé sous la responsabilité du médecin ». Cela demeure la règle, mais il est aussi certain que c’est au secrétaire médical que reviendra la responsabilité de le tenir en état et de le restituer au service des dossiers médicaux pour simple archivage.

Le CSP précise que : « le médecin doit protéger contre toute indiscrétion les documents médicaux concernant les personnes qu’il a soignées ou examinées, quels que soient le contenu et le support de ces documents ».

Le secrétaire médical est aussi tenu de respecter le secret professionnel, de faire en sorte que rien ne sorte « par erreur » de ce dossier. Il doit veiller à ce que tout y soit bien ordonné, afin que les soignants retrouvent aisément l’historique de la santé et des soins reçus par le patient.

L’article R. 1112-2 du CSP indique le contenu minimum du dossier médical.

a) Le contenu du dossier médical

• Le dossier regroupe tous les documents établis à l’occasion de la prise en charge du patient, de son admission à sa sortie. Le contenu du dossier d’hospitalisation à sa composition sont réglementés par le décret du 30 mars 1992.

• Une hospitalisation donne lieu à l’établissement de plusieurs parties du dossier :

• La partie administrative établie à l’admission du malade, porte sur l’état civil, la situation familiale, la couverture des soins, le médecin traitant, la personne de confiance….
• La partie sociale apparaît lorsque le service social hospitalier est intervenu ;
• La partie « soins » consigne les interventions et les observations de l’ensemble du personnel (médecin, infirmier, pharmacien, radiologue…). Cette partie contient aussi tous les documents utilisés pour établir des diagnostics, des traitements : examens radiologiques, bilans sanguins…

b) Les intérêts d’un dossier médical

• Le dossier médical présente de nombreux intérêts. Il est :

• Un moyen de communication entre les membres de l’équipe médicale et soignante qui a pour but d’assurer un suivi médical de qualité, en limitant les redondances et les erreurs médicales ;
• Un outil d’enseignement, pour les étudiants en CHU avec l’accord du patient ;
• Un moyen de réaliser des études épidémiologiques, grâce à l’analyse de l’état de santé de la population, toujours avec l’accord du patient ;
• L’outil principal du programme de médicalisation des systèmes d’informations, qui permet de connaître le coût des soins engagés ;
• Une preuve de la bonne foi du médecin, s’il est assigné en justice.

• Le dossier est donc un outil indispensable dans une organisation sanitaire et chaque professionnel doit le remplir avec le plus grand soin. Aujourd’hui beaucoup de dossiers sont informatisés ou hybrides (quelques parties sont informatisées, d’autres sous forme papier), ce qui peut faciliter son utilisation et la transmission d’informations.

3. La conservation et l’archivage des dossiers

Dans un établissement de santé public ou relevant du service public, le dossier médical doit être conservé par l’établissement qui ne peut ni le détruire ni s’en dessaisir. Cela signifie que le patient peut disposer de l’information contenue dans son dossier mais n’est pas propriétaire de ce dernier.

L’arrêté interministériel du 11 mars 1968 prévoyait une durée « ordinaire » de conservation des dossiers médicaux de 20 ans, prolongée jusqu’à 70 ans pour les dossiers concernant certaines pathologie (maladies chroniques, pédiatrie, stomatologie, neurologie) et de durée indéterminée pour les « dossiers d’affections de nature héréditaire susceptibles d’avoir des répercussions pathologiques ou traumatisantes sur la descendance ».

...