Le dossier du patient
Cours : Le dossier du patient. Recherche parmi 300 000+ dissertationsPar Jihad Oulad • 30 Janvier 2017 • Cours • 701 Mots (3 Pages) • 758 Vues
Chapitre 1 Le dossier du patient
En référence à l’HAS (Haute Autorité de Santé), le dossier recueille, conserve des infos administratives, médicales, paramédicales d’un sujet accueilli ds un établissement de santé.
Infos administratives :
- Identification exacte (état civil, sauf sous X, données économiques)
- Coord du médecin traitant, et celui ayant demandé hospitalisation
- Date et h d’entrée/sortie (ou décès)
- Lieu de sortie (maison, convalescence,..)
- Identité de la pers à prévenir
Doit aussi comporter certificat médical si hospitalisation d’office (ex : si l’on présente danger pr soi mm ou autres)
Autorisation d’intervention chirurgicale sur un mineur
Infos d’ordre médical et paramédical :
Consignées dans le dossier du patient par médecins, chirurgiens, sage-femme, infirmiers, kiné, diet…
-infos cliniques et paracliniques, diagnostiques, thérapeutiques
Dossier de soins : infos recueillis par perso paramédical > réaliser continuité des soins
Tous les renseignements recueillis sont confidentiels
I.Le dossier médical du patient :
1. Renseignements recueillis à l’entrée d’un service hospitalier :
- Résultat de l’étude clinique > interrogatoire, examen physique ( fait par interne ou med)
- Diagnostic probable
- Pronostic
- Traitements prescrits
- Examens complémentaires demandés
Enquête alimentaire peut être nécessaire > Diététicien
2. Jours suivants, médecin précisera
- Date de chaque examen clinique > ac évolution des signes cliniques, modif éventuelles du traitement
- Résultats des examens complémentaires
- Date de l’inter chir éventuelle, mention du chirurgien et protocole op
- Suites opératoires, soins
- Traitements diététiques
3. A la sortie seront consignés dans le dossier
- Ccl définitive relative à l’état du patient et à ses traitements
- Conditions de sortie (ambulances, vsl..) + lieu
- Dates ultérieures des consultations de suivi
Doc relatifs à l’hosp annexés dans ce dossier + photocopies des courriers adressés au med,et à celui qui a initié l’hosp
II. Qu’est-ce que l’examen clinique ?
Examen réalisé par med au contact du patient
Buts :
- Déterminer éventuelle pathologie
- Réaliser synthèse des renseignements et signes cliniques > poser diagnostic et établir pronostic
- Prescrire traitement adapté but = guérir et/ou soulager
- Demander examens complémentaires (ou paracliniques) si besoin > orienter diagnostic
2 temps forts :
- Interrogatoire > déterminer histoire de la maladie (= anamnèse) = mode et date de l’apparition, permet de connaître antécédents perso et familiaux
- Examen physique > évaluer l’état du sujet par l’inspection, la palpation, l’auscultation.
A l’issue de cet examen > se prononcer sur l’état du patient, prescrire traitement adapté, demander examen complémentaire (ds ce cas prescrire un traitement sympotmatique afin de soulager le patient)
En cas d’impossibilité de guérison > traitement palliatif (but étant de soulager le malade)
III. Qu’est-ce qu’un examen paraclinique ?
Examen complémentaire demandé par med > orienter ou confirmer diagnostic clinique
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