Receuil de donnée ifsi

Démarche de soins : le recueil de donnée

L’identification de la personne soignée :

 Nom : Mme C Prénom : J Age : 92 ans

 Nationalité : Française, Mme C est née le 29 mai 1923

 Situation familiale : veuve, trois enfants, 8 petits enfants

 Profession : infirmière retraitée

 Prise en charge sociale : oui (GIR 2)

 Sécurité sociale : oui, Régime générale 1

 Mutuelle : oui

Entrée en EHPAD

 Date d’entrée : 21 novembre 2014

 Motif d’entrée : nécessité d’une unité protégée liée à la Maladie d’Alzheimer et la Dégénérescence liée à l’âge et rapprochement près d’un de ses enfants

 Modalité d’entrée : transfert d’une maison de retraite

 Service : unité protégé

 Diagnostic médical : Maladie de Horton, Dégénérescence lié à l’âge, Myelodyplasie

Les autres caractéristiques :

Physique :

• Taille : 1,59 m

• Poids : 63,6 kg

• Handicaps : Malvoyante et désorientée

• Appareillages : Orthèse (genou), prothèse dentaire

Personne(s) ressource(s) : elle a trois enfants, dont l’une vit à proximité (sa fille). C’est elle qui lui rend visite qui gère ses démarches administratives usuelles, et son curateur (son fils ainé)

Habitudes de la vie quotidienne : elle discute avec les autres résidents, bois du café au lait au petit déjeuner, elle préfère boire du thé au gouter, aime écouter les résidents chanter, voir sa sœur qui est dans la même résidence, elle participe aux activités, aime se promener avec sa famille, elle discute avec les familles en visite

Les Antécédents :

Médicaux :

 Insuffisance rénale

 Démence de type Alzheimer

 Polyarthrite rhizomelique

 Gonarthrose

 Hypotension orthostatique

 Trouble du comportement

Chirurgicaux :

 Syndrome du canal carpien (droit et gauche)

 Appendicectomie

 Tenolyse des fléchisseurs (3eme et 4eme doit de la main droite)

 Ovariectomie

 Lamino-arthrectomie décompression L2-L 3 et L3-L4

Les évènements marquants au cours du séjour :

Chutes :

 En chambre : 2 chutes, de sa hauteur pendant qu’elle était debout

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