L'AVC Fiche de révision

 Atteinte cérébrale secondaire une lésion des vaisseaux sanguins cérébraux

OMS 

Développement rapide de signes localisés ou globaux de dysfonction cérébral avec des symptômes dont la durée est supérieure à 24h, pouvant conduire au décès, sans autre cause apparente qu’une origine vasculaire ; atteinte ischémique ou hémorragique

Anatomie [pic 1]

Facteurs de risques 

• HTA
• Tabagisme
• Hypercholestérolémie
• Diabète
• Alcoolisme chronique
• Obésité
• Migraine accompagnée
• Contraception orale

Diagnostic

• Anamnèse 

• Apparition brutale
• Antécédents du patient
• Traitements en cours

• Examen clinique

• Déficit neurologique selon territoire concerné

• Imagerie

• Scanner, distinction infarctus ou hémorragie, normale dans les premiers heures
• IRM, visualise infarctus ou hémorragie

Manifestations cliniques

• AVC ischémiques (Infarctus cérébraux)
• AIT
• Hémorragies cérébrales intra parenchymateuses
• Hémorragies méningées
• Thromboses veineuses cérébrales

AIT

Tout déficit neurologique focal d’origine ischémique d’installation brutale et entièrement régressif sans lésion avec une symptomatologie qui dure moins d’une heure. Constitue un risque majeur de récidive sous forme d’un AVC.

• Sur le territoire carotidien

• Aphasie
• Déficit moteur
• Déficit sensitif

• Sur le territoire vertébro-basilaire

• Perte de connaissance
• Ataxie cérébelleuse
• Vertiges
• Troubles oculomoteurs

AVC ischémique

Symptomatologie durable par nécrose du tissu cérébral. Signes cliniques selon localisation

• Hémiplégie
• Hémianesthésie
• Troubles visuels
• Aphasie

Diagnostic différentiel

• AVC hémorragique.
• Tumeurs cérébrales secondaires
• Hémorragie intra tumorale

Bilan

• Imagerie du cerveau

• IRM
• Scanner

• Imagerie des vaisseaux artériels

• Angioscanner
• ARM
• Echo-doppler des artères cervicales et transcrânien
• Artériographie cérébrale

• Bilan cardiaque

• ECG
• Holter ECG des 24h
• Echographie cardiaque

• ETT
• ETO

• Bilan biologique

• NFS, plaquettes, coagulation, ionogramme, créatinine
• Bilan lipidique
• Glycémie à jeun et HbA1C
• Bilan thyroïdien
• Autres

Prise en charge des AVC : urgence

Anamnèse

• Heure du début
• Savoir si AVC hémorragique ou ischémique
• Connaître le profil évolutif des 1ères minutes

Hospitaliser le patient dans une UNV

• Structure spécialisée en neurovasculaire
• Évaluation neurologique horaire (score NIHSS)

Appliquer les mesures générales suivantes

• Installation à 30°
• Monitoring cardiorespiratoire O2 3L/min en l’absence de contre-indication
• Perfusion, hydratation : éviter glucosé
• Prise en charge de la PA selon l’étiologie
• Contrôle glycémie : objectif < 1,50 g/l :  insulinothérapie
• Prévention fausse route : Testing déglutition, jeûne initial, SNG
• Prévention et détection infection urinaire (bandelette)
• Détection globe urinaire : SAD si besoin
• Contrôle température : paracétamol si > 38°
• Prévention complication thrombo-emboliques : héparinothérapie, contention
• Prévention escarres
• Mobilisation précoce si pas de contre-indication

Traitement 

• Fibrinolyse/thrombolyse des infarctus cérébraux

• Que dans une USINV, par un neurologue ou dans le cadre d’une procédure de télé-expertise
• Objectifs : lyse du caillot plus restauration du débit sanguin cérébral ce qui empêcher la constitution de lésions cérébrales irréversibles (zone de pénombre)
• Risque : transformation hémorragique
• 1minute perdue est égale à la mort de 2 millions de neurones

• Thrombectomie

• En cas d’occlusion accessible, en association avec la fibrinolyse intraveineuse ; par voie artérielle ; thrombolyse intra-artérielle ou thrombectomie

• Prévention primaire

• Aspirine : tout AIC non fibrinolysable sans indication d’héparine ; 80-90% des infarctus cérébraux 
• Héparine à dose curative

• Prevention secondaire

• Antiagrégants plaquettaires
• Hypolipémiants 

Si AVC pendant la nuit : IRM peut dire depuis cb de temps

Hémorragies méningées

Présence de sang dans l’espace sous arachnoïdien à la suite de la rupture d’une artère intracrânienne

• Rupture d’anévrisme, maladie de la média, taille augmente avec les années
• MAV (malformation artérioveineuse cérébrale)
• Mortalité = 60% ; séquelles +++

Diagnostic

• Céphalée en coup de tonnerre, syndrome méningé brutal, troubles de la conscience, décès
• Scanner : hyperdensité sous arachnoïdienne
• PL hémorragique

Complication

• HTIC, spasme artériel, récidive hémorragique

Traitement

• Chirurgical endovasculaire
• Médicamenteux (vasospasme), antiépileptiques, antalgiques
• Embolisation, intervention thérapeutique consistant à obstruer une artère, en lui injectant un produit ou parfois d'un fragment de muscle

Thrombose veineuse cérébrale

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