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DEVOIR 2        1re dictée : Document médicaux

HISTOIRE DE CAS

RAISON D’ADMISSION

Il s’agit d’une patiente de 68 ans admise en soin de longue durée pour perte d’autonomie.

ANTÉCÉDENTS PERSONNELS

Il s’agit d’une patiente connue pour multiples pathologies à savoir : bronchiectasie, insuffisance rénale chronique, cirrhose, diabète insulino-dépendant, hypertension, fibrillation auriculaire paroxystique, insuffisance cardiaque, status post-infarctus du myocarde, dysfonction ventriculaire gauche, hypertension pulmonaire, pacemaker, remplacement de la valve mitrale, pontage aorto-coronarien en 1995.

Pas d’allergie médicamenteuse, pas de tabagisme, pas de ROH.

Elle prenait comme médication à la maison : Cordarone, Lanoxin, Coumadin, Lasix, Lopresor, Norvasc, Hydrodiuril, Éprex et insuline.

HISTOIRE DE LA MALADIE ACTUELLE

Il s’agit donc d’une patiente qui a été admise en soins aigus pour insuffisance cardiaque en phase préterminale. À noter plusieurs hospitalisations récentes, la dernière remonte à septembre. La patiente a donc été admise en soin aigu pour stabiliser le tableau mais étant donné la perte d’autonomie, la patiente a été placée en soins de longue durée.

REVUE DES SYSTÈMES

Système nerveux central : Pas de céphalée, d’amaurose, ICT.

Système pulmonaire : Pas de toux, pas d’expectoration, pas d’hémoptysie.

Système cardiaque : Pas de DRS, pas d’orthopnée, pas de DPN.

Système locomoteur : sans particularité

EXAMEN

Il s’agit d’une patiente qui est calme, eupnéique, non-souffrante, qui répond adéquatement aux questions. Les signes vitaux sont à 130/80 avec un pouls à 80. La tête est normale, les yeux sont isocoriques. On note une pâleur conjonctivale légère, pas d’ictère. Poumons clairs, on note quelques ronchis aux bases. Les jugulaires ne sont pas distendues. Le cœur montre un rythme cardiaque irrégulier avec un souffle systolique 2/6. L’abdomen est souple, sans viscéromégalie. Le péristaltisme est normal, le punch est négatif, pas de masse hernielle, pas de défense, pas de réseau.

Les extrémités montrent une dermite de stase, sans œdème des membres inférieurs. Les pouls périphériques sont diminués ¼. Pas de plaie. Force normale et symétrique.

À noter une désorientation dans le temps.

DIAGNOSTIC

Insuffisance cardiaque ; hyponatrémie ; fibrose hépatique ; anémie ; insuffisance rénale chronique ; fibrillation auriculaire paroxystique ; diabète type 2, insulino-dépendant.

Dr Gaétan Thibault, omnipraticien

Dictée le : 2001-06-13

Transcrit le : 2001-06-15

GT/mt      

PRIORITÉ 1        

DEVOIR 2        2ième  dictée : Document médicaux

COMPTE RENDU OPÉRATOIRE

CHIRURGIE D’UN JOUR

Date de l’opération :                 2001-12-20

Diagnostic préopératoire :                 HBP

Opération projetée :                        R.T.U. prostate

Opération pratiquée :                idem

Diagnostic postopératoire :                idem

Anesthésie :                                de 8h30 à 9h35         genre : rachidienne

COMPTE RENDU

Patient en position de lithotomie sous anesthésie rachidienne, on fait le badigeonnage et la mise en place des champs.

Le résectoscope 24 est introduit et l’urètre prostatique est le site d’une obstruction surtout au alentour du col avec une perte de l’élasticité de l’urètre prostatique. Nous montons aux verrues montanums nous réséquons à 6h00 jusqu’aux fibres musculaires du col jusqu'aux verrues montanums.

Par la suite, la résection est détendue de 6h00 à 8h00 et de 6h00 à 4h00. L’hémostase est assurée. On reprend à 12h00 ou l’adénome est peu épais.

L’hémostase est faite et ensuite le lobe droit est réséqué de 12h00 à 8h00 et à ce niveau, on ouvre un sinus veineux qu’on est capable de contrôler partiellement à 9h00. On résèque le lobe gauche de 12h00 à 4h00 et on finit la résection en postérieur et à l’apex. Les copeaux sont évacués. L’hémostase est complétée. Il n’y a pas de saignement actif. Il y a des suintements de sinus veineux. Les orifices sont bien visualisés et sont intactes. Le verrue montanum et le sphincter externe sont intacts.

Une sonde foller 22 est alors placée dans la vessie et le ballon est gonflé avec 30 cc d’eau. Le retour d’irrigation est au début rougeâtre, par la suite devient clair. La perte sanguine est d’environ 50 à 100 cc. L’opération est bien tolérée.

Décompte : ok

Infirmière S.I. : Chantal Lacroix, Michel Tremblay

Infirmière S.E. : Daniel Bouchard, Nathalie Thériault

Anesthésiste : Éric Dubé

Assistant : Sébastien Bergeron

Chirurgien : Dr Claude Amyot

Dictée : le 2001-12-20

Transcrit le : 2001-12-21

CA/mt

Dr Claude Amyot

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