Analyse de la pratique professionnelle

TIERCELIN Lise

Promotion février 2016

IFSI CHU de Rouen

APF

Analyse du portfolio

 Description d’une situation de soins infirmiers qui questionne la pratique professionnelle infirmière au quotidien

Référente : Mme Lannee

 Stage 4A

Description : situation de soins infirmiers qui questionne la pratique professionnelle infirmière au quotidien

La situation décrite se déroule au sein de l’unité de soins de suite post-interventionnelle (SSPI) au centre hospitalier universitaire de Rouen, ce service est plus communément appelé « salle de réveil ».

La salle de réveil se divise en deux parties, une partie ouverte 24h/24 et une salle ouverte en journée. Chaque salle peut accueillir 8 patients dont 5 intubés (5 respirateurs dans chaque salle). Chaque poste se compose d’un respirateur, d’un scope, du matériel d’aspiration, du matériel de ventilation, d’une source d’oxygène et le matériel de première intention (pour les extubations, l’oxygénothérapie, pose de voie veineuse…)

Nous sommes en début de matinée et nous accueillons une patiente Mme P à la sortie du bloc opératoire après son intervention chirurgicale (arthrodèse sur hernie discale). La patiente arrive intubée, l’IADE (infirmière anesthésiste diplômée d’état) nous signale que la dame a été décurarisée (curares = médicaments qui permettent d’inhiber la fonction musculaire et le relâchement total de tous les muscles dont le muscle respiratoire : le diaphragme, ils agissent uniquement sur les muscles striés donc aucun effet sur le cœur) chimiquement avec de la Prostigmine® associé a de l’Atropine® (car la Prostigmine® a un effet bradycardisant). L’IADE nous transmet également que la patiente est réchauffée à 36°C. Elle est en ventilation assistée contrôlée (VAC) c’est une ventilation contrôlée (VC) à laquelle a été rajouté un trigger, le trigger est un dispositif permettant de détecter des appels inspiratoires spontanés du patient : le malade peut ainsi déclencher en plus des cycles mécaniques de la VC.

Nous installons tous les éléments de surveillance et constatons grâce au respirateur que la patiente commence à récupérer sa ventilation spontanée et qu’elle prend d’elle-même de bons volumes respiratoires (entre 380 et 430cm d’H²O). Je calcul le volume idéal inspiratoire d’après une norme qui est d’environ 6 à 8cm d’H²O par kilos (suivant le poids idéal), la patiente mesure 1m 70, sont poids idéal est d’environ 65Kg (65 x 7 = 455), le volume inspiratoire idéal est d’environ 455cm d’H²O.

Voyant que sa respiration devient de plus en plus spontanée, l’IADE change de mode ventilatoire : elle change pour une VS-AI (ventilation spontanée avec aide inspiratoire). L'aide inspiratoire est une modalité en pression, délivrée suite à un appel inspiratoire du malade. A ce stade de la prise en charge nous savons que le réveil de la patiente est imminent. L’IDE et moi-même préparons tous le matériel nécessaire à l’extubation : une seringue pour dégonfler le ballonnet, un ciseau pour couper le cordon qui rattache la sonde au visage du patient pour éviter tout accident d’extubation accidentelle, nous sortons également une paire de gants à usage unique et un masque de protection.

Nous mettons aussi à proximité un ballon auto remplisseur à valve unidirectionnelle (BAVU) branché sur l’oxygène et un masque adapté à la morphonologie de la patiente. Le système d’aspiration est également à proximité et fonctionnel. De plus nous mettons en systématique de l’oxygène aux lunettes aux patients qui viennent d’être extubé (environ 2l suivant le taux de saturation). Le matériel d’intubation d’urgence est également à disposition en cas de ré-intubation pour cause de spasme trachéal.

La patiente commence à tousser sur la sonde d’intubation. Nous commençons donc à repérer les signes favorables à une extubation : la patiente prend des bons volumes inspiratoires, elle est décurarisée, elle est réchauffée, la sédation a été arrêté. Nous attendons maintenant d’avoir une réponse à la stimulation verbale.

La patiente ouvre tout d’un coup les yeux et se relève dans le lit, nous lui demandons de se rallonger, ce qu’elle fait, et lui disons que tout va bien et qu’elle se trouve en salle de réveil. Elle commence à s’agiter, je prends ses mains dans les miennes et lui demande de serrer. La réponse est satisfaisante, l’IADE prend donc la décision d’extuber la patiente, a ce moment un autre patient intubé arrive en SSPI et l’IADE va l’accueillir.

Pendant que je tiens les mains de Mme P pour ne pas qu’elle tire sur son tube au risque d’occasionner des lésions, l’IDE du service s’équipe, pour remplacer sa collègue, de gants et d’un masque. Elle désadapte le tuyau du respirateur de la sonde d’intubation et procède à une aspiration trachéale par la sonde. J’en profite pour adapter la seringue à l’embout du ballonnet et le dégonfle. L’IADE prend le ciseau et coupe le cordon qui tient la sonde.

Après avoir réalisé l’aspiration trachéale, la patiente est désencombrée des sécrétions. L’IADE place son aspiration en bout de sonde et retire doucement la sonde d’intubation, elle appuis sur l’aspiration quand le bout de la sonde arrive en bouche pour évacuer le reste des sécrétions.

Après l’extubation, la patiente souhaite se redresser mais nous lui expliquons qu’elle s’est faite opérée du dos et qu’elle doit rester à plat tout le temps qu’elle est en salle de réveil.

Nous mettons en place une oxygénothérapie car sa saturation diminue. La patiente ayant une anesthésie, la saturation est un paramètre à surveiller car les produits anesthésiants (curares) inhibent la fonction du muscle respiratoire et donc la reprise de la ventilation spontanée

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