Insuffisance rénale

URO NEPHRO

INSUFFISANCE RENALE 

• Les 3 fonctions du rein : Emonctoire : excrétions des déchets du métabolisme (ex : urée, créatinine, acide urique, glucose) / Homéostasie (équilibre hydrique, hydroélectrolytique, acido-basique)/ Fonction endocrine (sécrétions d’hormones : EPO, rénine, vitamine D) et exocrine (mécanisme de la sécrétion urinaire : filtration glomérulaire, réabsorption tubulaire, excrétion tubulaire). Dans l’insuffisance rénale toutes ces fonctions sont altérées

• Fonction rénale : Est définie par le DFG (mesuré par CKD-EPI) : volume de plasma filtré au niveau des glomérules par unité de temps. Normal : 120ml/min. Sert à Dépister et quantifier une maladie rénale. Surveiller l’évolution de la fonction rénale d’un patient ayant une insuffisance rénale. Adapter la posologie des médicaments à élimination rénale

• Examen clinique : Poids (Perte de poids rapide = déshydratation/ Gain de poids rapide = surcharge hydrosodée.) OMI : marqueur rétention hydrosodée (blancs, mous, symétriques, prenant le godet, indolores, déclives) , mesure de la PA, analyse urinaire (sert à savoir quelle partie du rein est malade en fonction des résultats)

IR AIGUE :

• Définition : Dégradation rapide sur qq jours/SA de la fonction rénale = chute brutale du DFG. Les lésions sont récentes et souvent réversibles.
• Signes cliniques : Oligo anurie puis asthénie, anorexie, nausées, hyperuémie, hypercréatininémie, hyperK, baisse clairance et créatinine
• Cause et ttt :

• Origine post rénale = IRA obstructive

• Mécanisme : obstacle à l’écoulement des urines, sur les voies excrétrices
• Echo rénale : dilatation des cavités pyélocalicielles
• Exemples de causes : Globe urinaire, Colique néphrétique sur rein unique, Cancer pelvien avec compression bilatérale des uretères
• Traitement : Drainage des urines

• Origine pré-rénale = IRA fonctionnelle

• Mécanisme : diminution de la perfusion sanguine rénale (avec baisse de TA)
• Exemples de cause : Déshydratation (gastro-entérite, diurétique), État de choc quelques soit la cause, HypoTA d’origine iatrogène (médicaments anti-hypertenseurs)
• Traitement : Correction de la déshydratation et/ou de l’hypotension

• Origine rénale = IRA organique

• Mécanisme : Anatomie anormales des reins
• Exemple de causes d’IRA organique :

• Nécrose tubulaire aigue +++ : hypoxie (état de choc prolongé), iatrogénie (iode, aminosides, AINS), rhabdomyolyse
• Néphropathie tubulo-interstitielle aigue (cause immunoallergique)
• Atteinte glomérulaire ; vascularités
• Atteinte vasculaire : microangiopathie thrombotique

• Traitement : Tout dépend de la cause

Critères de gravité : Clinique (OAP, anurie) et Biologique (HyperK, acidose métabolique, hypercalcémie)

IR CHRONIQUE :

• Définition : Dégradation lente, permanente et irréversible de la fonction rénale (>3mois), les lésions sont anciennes et irréversibles.
• Signes cliniques :  HTA et surcharge hydrosodée. Sd urémique : signe la nécessité de débuter la dialyse (Perte d’appétit et dégout des viandes, Nausées/vomissements, Amaigrissement) + Stade ultime : coma urémique.
• Signes biologiques : En rapport avec la rétention d’une substance ⟶ Hyperkaliémie (élévation du taux de potassium), Acidose métabolique (diminution des ions bicarbonates), Hyperphosphorémie, Hyperuricémie (élévation du taux d’acide urique avec risque de goutte). En rapport avec un défaut de production ⟶ De 1α-hydroxylase : hypocalcémie, D’EPO : anémie
• Causes : diabète, HTA, polykystose, intoxication médicamenteuse
• TTT : dialyse péritonéale (dans cavité péritonéale), hémodialyse (extra corporelle), greffe
• Education : alimentation (régime ss sel, sans potassium, pauvre en phosphore), pratique phys, TTT (éviter les ttt néphrotoxique : AINS)
• Expliquez l’intérêt de la dialyse pour IRC : permet d’épurer le sang (Déchets), de réguler (équilibre hydrique, sodium), produit des protéines/ hormones (calcium)
• Pourquoi le patient présente des perturbations métaboliques et hématologiques : Métaboliques : déséquilibre hydro sodé, déséquilibre acidobasique, toxicité des déchets (urée : hyperuricémie), hyperkaliémie. Hématologiques Anémie, Troubles de la coag, troubles du système immunitaire

HEMODIALYSE

• Définition : Technique permettant de remplacer la fonction défaillante des reins, via un circuit sanguin extra-corporel.

• Assure l’épuration extra-rénale
• Débarrasse le sang des impuretés et du fluide en excès qu’il contient
• Complète le sang en certains minéraux dont le taux peut être abaissé (ex : calcium)
• Contrôle l’équilibre acido-basique

• Méthode : Echange entre le sang et le dialysat au travers d’une membrane semi perméable (dialyseur). Les échanges s’effectuent par 2 mécanismes : la diffusion et l’ultrafiltration. Prise en charge chronique (3X/semaine), irréversible. 
• Dialysat : Solution à base de bicar de sodium et d’eau osmosée (ttt de l’eau). Enrichi en calcium, glucose ou appauvri en K+ selon les besoins patient. Le dialysat circule à contre-courant du flux sanguin. Il n’y a jamais de contact entre le sang et le dialysat. Permet les échanges à travers la membrane artificielle.
• Complications :

• En lien avec hypovolémie : Hypotension, crampes, nausées, vomissements

• Action IDE : PV (TA, pouls, signes cliniques), éducation sur la restriction hydrique, adaptation UF horaire (perte de poids)

• En lien avec le circuit de dialyse : Coagulation (injection héparine en bolus et en continu), Hémorragique (dysfonctionnement matériel), Infectieux (bactérie dans circuit), embolie gazeuse (air dans le circuit)

• En lien avec le cathéter : Infection, thrombose

• Action IDE : asepsie rigoureuse, surveillance locale d’infection, T°C avant/après HD, psmt stérile + perméabilité KT, surveillance de la présence de caillots

• En lien avec la FAV : 

• Risque hémorragique ⟶ Action IDE : Surveillance des points de ponction, Hémostase par le patient/AS/IDE (entre 10 et 20min …) risque de saignements au domicile : éducation du patient. Psmt hémostatique si besoin
• Risque de thrombose ⟶ Action IDE : Surveillance du thrill et battements de la FAV, Surveillance locale (rougeur, FAV dure +++, douleur), Surveillance pressions sur générateur, Éducation patiente à la propre surveillance
• Risque d’infection ⟶ Action IDE : Éducation du patient au lavage du bras de FAV, hygiène corporelle, vêtements propres, Désinfection de la peau avant ponction, asepsie rigoureuse lors de la ponction, Surveillance locale + signes infectieux
• Risques d’hyperdébit ⟶ Action IDE : Surveillance état cutané de la main, fourmillements, Mesure du transonic

• Risque de recirculation (sang réinjecté par l’aiguille « veineuse revient directement dans l’aiguille « artérielle ») ⟶ Action IDE : Sténose, ↘ performances d’épuration, Surveillance génératrice : pressions + paramètres, Transonic
• Risque d’anévrisme ⟶ Action IDE : Irréversible, pas d’actions possibles, Rôle relationnel : travail d’acceptation
• Risque de douleur : ponction ⟶ Action IDE : Patch EMLA, accompagnement, hypnose

• Attention :

• Ne JAMAIS prendre la TA du côté FAV ou effectuer de prélèvements veineux coté FAV
• Privilégier les veines les + distales lors d’un prélèvement chez un patient insuffisant rénal non dialysé, au cas où
• Éducation du patient : vêtements amples, pratique du sport mesuré. Attention au régime alimentaire : Régime pauvre en potassium, restriction hydrique

• En lien avec l’entre deux dialyses : OAP (surcharge pulm et hypervolémie), HyperK,

⟶ Action IDE : éducation sur la restriction hydrique (PM), adaptation de l’UF + éducation sur régime hypokaliémiant, obervance ttt (Kayexalate)

• PEC patient lors d’une séance :

1. L’Accueil ( Pesée : pour évaluer la surcharge hydrique et ainsi adapter le programme de dialyse par rapport au poids cible (poids « sec»), établi par le médecin, Installation du patient, Prise de constantes : éventuel pb pré-dialyse ? , données-référence, Programme du générateur : UF, paramètres …)
2. La ponction  (Préparation du bras avec désinfection de la peau, Surveillance de l’état cutané avant ponction)
3. Branchement KT en stérile (Asepsie rigoureuse ++, Surveillance locale émergence du KT)
4. Branchement générateur (Ligne « artérielle » (rouge) sur le cathlon « artériel »/ branche artérielle du KT, Ligne « veineuse » (bleue) sur le 2ème cathlon / la branche retour, Héparinisation du circuit, Début de la dialyse ( 3h, le + svt 4h)
5. Surveillances ++++  (TA, pouls, état clinique …)
6. Débranchement : Restitution du sang présent dans le circuit au patient avec du NaCl 0,9% ( 300 ml environ)
7. Hémostase (si FAV) : Par le patient ou professionnels, surveillance, compresses hémostatiques si besoin
8.  Pesée du patient : Appréciation de l’atteinte de l’objectif …ou non, Recommandations éventuelles, observation du patient

RHUMATO

ARTHROSE (mécanique)/ ARTHRITE (inflammatoire) 

• Différence entre :

Arthrose= Affection dégénérative mécanique résultant de l’usure/l’altération du cartilage articulaire

Arthrite : Affection inflammatoire de la gaine synoviale

• 2 caractéristiques de la douleur pour chacune d’elle :

• ARTHROSE : Douleur mécanique, mieux le matin que le soir, cède au repos, réveillé par mise au mouvement, mise en dérouillage (20min)
• ARTHRITE : Douleurs inflammatoire, nocturnes, souvent en deuxième partie de nuit, verrouillage matinal, raideur stt matinal

LOMBALGIES / SCIATIQUE

• Signes caractéristiques d’une lombosciatique/ lombocruralgie : Association d’un syndrome lombaire (début brutal avec facteur déclenchant, raideur rachidienne, avec syndrome de Schober = exercice de souplesse) et syndrome radiculaire (irradiation dans la jambe vers pied)
• Signes de gravité : Syndrome de la queue de cheval (Dlr paralysante, avec signes génito-urinaires / hypotonie anale = urgence chirurgicale)

OSTEOPOROSE 

• Définition de l’ostéoporose : Affection diffuse du squelette caractérisée par une diminution de la masse osseuse et une altération/dégradation de la microarchitecture de l’os conduisant à une fragilité osseuse et à un risque accru de fractures.
• Principale complication : Fractures
• Facteurs favorisants : Age / sexe féminin / peu d’activité physique / ménopause précoce / carence V. calcique / conso alcool et tabac / race caucasienne et asiatique / prise de corticoïdes /hyperthyroïdie / atcd familiaux 
• 3 conseils hygiéno-diététiques pour limiter son aggravation : activité physique, nourriture riche en calcium, surveiller le surpoids 
• Examen qui permet de confirmer le diagnostic d’ostéoporose : Ostéodensitométrie
• 2 éléments de prévention : alimentation riche en minéraux et calcium, faire du sport 

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ENDOC

DIABETE (entre 0.70g/l et 1.10g/l   OU 4 et 6 mmol/l)

• Pancréas : Glande mixte (exocrine-endocrine). Il synthétise principalement 4 hormones dont l’insuline et le glucagon. Le glucagon et l'insuline sont produits au niveau des îlots de Langerhans; par les cellules insulaires alpha et bêta respectivement.
• Insuline : Hormone hypoglycémiante ⟶ Fait diminuer la glycémie en faisant entrer le glucose en intra cellulaire

• Glucagon : Hormone hyperglycémiante ⟶ Fait augmenter la glycémie en synthétisant et en libérant le glucose dans les cellules
• Incrétines : Hormones gastro intestinales qui stimulent la sécrétion d’insuline lors des hyperglycémies

• Physiologie de la régulation de la glycémie : Les cellules alpha et bêta du pancréas endocrine sont des capteurs de la glycémie. En fonct° des variat° de la glycémie, elles émettent des messagers chimiques : les hormones glucagon et insuline. Les cellules cibles expriment les récepteurs spécifiques à ces hormones. Sous l’act° de l’insuline, le glucose est stocké sous forme de glycogène dans le foie et les cellules musculaires squelettiques, ainsi que sous forme de triglycérides dans le foie et les adipocytes. Sous l’act° du glucagon, le glucose est libéré par le foie dans le plasma.

Cellules pancréatiques (alpha et bêta), hormones (glucagon et insuline) et cellules cibles constituent le système réglant de l’homéostat glycémique.

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