Trifocal aide soignant

Recueil de données

Identité

Madame X, 95 ans née à XXXXXX

Particularités physiques

Absence d’appareils auditifs. Elle a un appareil dentaire amovible bas et haut.

Elle est malvoyante (DMLA) et porte des lunettes

Elle est cohérence, orientée dans le temps et l’espace, s’exprime avec difficulté du fait de ses troubles phasiques

IMC = 28 (surpoids)

Date d’entrée dans la structure et motif

Entrée en Ehpad en raison de son handicap en lien avec les séquelles d’un AVC (hémiplégie côté gauche) et rendant son maintien à domicile difficile

Situation familiale socioprofessionnelle

Mme X. est mariée et à 2 enfants, des petits-enfants et des arrière-petits-enfants.

Elle est assurée à la Sécurité sociale au régime général et à une complémentaire santé

Prise en charge APA (allocation personnalisée d’Autonomie), Mme X. a été évaluée GIR 2 en 20XX (demandeur confiné au lit ou au fauteuil, dont les fonctions mentales ne sont pas totalement altérées et dont l'état exige une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante)

Présentation psychologique

Mme X. fait face à des deuils multiples :deuil de sa bonne santé, de la maison et de la vie de couple

Lors d’un entretien avec le psychologue, Mme X. présentait des signes dépressifs et plus particulièrement d’idées suicidaires en lien avec son handicap chronique., d’un état de mal être important

Elle apprécie la compagnie, aime les animations proposées dans la structure

Son époux très présent lui rend visite tous les jours

Prise en charge dans la structure 

Alimentation : haché, eau liquide, aide partielle pour l’installation

Hygiène : aide totale

Mobilité : lève personne sur rail de transfert + attelle pour le bras gauche hémiplégique + fauteuil roulant de confort avec gouttière bilatérale

Elimination : aide partielle protection (urinaire), mise au bassin, autonomie fécale,

Contention : barrières X 2

Matelas à air

Antécédents médicaux

• AVC Ischémique en 2016 avec hémiplégie du côté gauche et troubles phasiques
• Chutes à répétition
• Constipation
• Dépression, troubles chroniques du comportement, état anxieux
• Diabète de type 2
• DMLA
• Dyslipidémie traitée , surveillance bilan sanguin
• HTA pathologie stable traitée
• Problème de déglutition en lien avec son AVC, a déjà fait des fausses routes
• Troubles du rythme, pathologie stabilisée
• Insuffisance veineuse chronique (phlébites) : bas de compression

Traitements

• ALPROZOLAM 

Indication : anxiété (anxiolytique de la famille des benzo)

Effets indésirables : sensation d’ivresse, céphalées, fatigue, somnolence particulièrement chez le sujet âgé, ralentissement des idées

• ATORVASTATINE 10MG 

Indication : hypolipidémiant, permet d’abaisser les taux de cholestérol et de triglycérides circulant dans le sang

Effets indésirables : peut être toxique pour le foie et les muscles : fatigue anormale, perte d’appétit, douleur ou faiblesse musculaire

• BISOCE

Indication : anti hypertenseur bétabloquant (action antagoniste à l’adrénaline) en ttt de l’insuffisance cardiaque chronique, ralentit le rythme cardiaque et permet au cœur de pomper plus efficacement le sang dans l’ensemble du corps

Effets indésirables : hypotension, asthénie, étourdissement

•  EFFEXOR

Indication : antidépresseur pour soulager les symptômes de la dépression et améliorer l’humeur

Effets indésirables : risque suicidaire, prise de poids, hypotension orthostatique, constipation

• ELIQUIS

Indication : anticoagulant, s’oppose à la coagulation de sang et empêche la formation de thrombus

Effets indésirables : hémorragies +++, ulcère, allergie

• FUROSEMIDE

Indication : diurétique de l’anse de Henlé utilisé pour le ttt de l’HTA et des œdèmes liés à une insuffisance cardiaque/rénale/hépatique en réduisant le volume hydrique

Effets indésirables : déshydratation ++, diminution de la kaliémie (quantité de potassium présente normalement dans le sang), hypotension orthostatique, crampes musculaires

• GLICLAZIDE

Indication : hypoglycémiant, ttt du diabète de type 2 permettant de réduire le taux de glucose dans le sang

Effets indésirables : hypoglycémie, nausée, vomissement, diarrhées, prise de poids, maux de tête, allergie

• LANSOPRAZOLE

Indication : anti ulcéreux réduisent les sécrétions acides au niveau de l’estomac

Effets indésirables rares : nausées, vomissement, diarrhées, flatulence, céphalées

• LERCAN 20MG

Indication : anti-hypertenseur de la famille des inhibiteurs calciques, c’est un vasodilatateur

Effets indésirables : hypotension, asthénie, étourdissement

• MACROGOL

Indication : laxatif osmotique (ramollit les selles par un appel d’eau dans les intestins)

Effets indésirables : ballonnements, diarrhées, douleurs abdominales, hypokaliémie, déshydratation

• SERESTA

Indication : anxiolytique

Effets indésirables : somnolence, asthénie, dépendance physique et psychique, trouble de la mémoire au long cours

PROBLEMES DE SANTE

P : Troubles de la vue

E : DMLA

S : le verbalise très souvent ,a besoin que tous ses effets personnels soient tjs rangés à la même place (gourde, lunettes) , mouchoir accroché à sa chaîne autour du cou, ne voit pas si elle prend les ttt

P : Difficultés à communiquer (troubles phasiques : troubles qui affectent plus ou moins la parole et le langage, mais aussi la lecture et l’écriture)

E : séquelles AVC

S : n’arrive pas toujours à se faire comprendre et se referme par conséquent sur elle-même

P : Perte d’autonomie (toilette, habillage, élimination, mobilité)

E : séquelles AVC

S : besoin d’une aide totale pour les gestes de la vie quotidienne

P : Incapacité partielle à s’alimenter seule

E : séquelles AVC, DMLA

S : besoin d’une aide aux repas

P : Etat dépressif chronique et anxiété traité par anti dépresseur (EFFEXOR) et anxiolytique si besoin

E : AVC / son handicap lourd chronique

S : idées suicidaires verbalisées., d’un état de mal être important

Risque d’altération de l’état cutanée (escarres)/ Facteurs de risques : alitement, perte de mobilité

Risque de chutes / Facteurs de risques : ATCD de chutes à répétition, fauteuil roulant, hémiplégie côté gauche, malvoyante DMLA, traitement antidépresseur et anxiolytique / hypotonie musculaire

Risque de constipation / Facteurs de risques : ATCD , perte de mobilité et alitement et effet secondaire de l’antidépresseur

est sous Macrogol

Risque de phlébites / Facteurs de risques : alitement + ATCD insuffisance veineuse chronique

Risque d’hémorragie / Facteurs de risques : TTT anticoagulant (Eliquis)

Risque de déshydratation / Facteurs de risques : sous traitement diurétique

Risque d’asthénie / Facteurs de risques : est sous traitement antihypertenseur et anxiolytique si besoin

Risque d’hypotension / Facteurs de risques : prise d’un traitement antihypertenseur (Lercan)

Risque cardio vasculaire / Facteurs de risques : ATCD d’AVC , dyslipidémie (formation de plaque d’athérosclérose)   traitée par ATORVASTATINE

Risque d’hypoglycémie / Facteurs de risques : son DNID diabète non insulinodépendant) , est sous GLICLAZIDE 30MG

Risque d’allergies / Facteurs de risques : nombreux traitements

Risque de fausses routes / Facteurs de risques : problème de déglutition, a déjà fait une fausse route traitée par alimentation hachée