Matrice état de frais

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ÉTAT DES FRAIS DE DEPLACEMENT

(Décret n° 2001-654 du 19 juillet 2001v modifié)

Joindre obligatoirement l’ordre de mission ou une convocation valant ordre de mission.

❑ Mission en Métropole

❑ Mission à l’étranger

❑ Demande d’avance

❑ Régularisation d’avance

Date du déplacement :

Nature de la mission : ………………………………………

…………………………………………………………………………..

Date de l’ordre de mission :

Pour les agents autorisés à utiliser leur véhicule personnel[pic 3]

Puissance fiscale        Numéro minéralogique

❑ Mission faisant l’objet d’un forfait

Montant :

Nom / Prénom : ……………………………………………………………………………………………….

Indemnités forfaitaires d’hébergement et de restauration

Nbre de justificatifs

❑ Fonction – Grade        ❑ Contractuel        Indice :…………………………………………………

❑ Autres statuts        Groupe :…………………………………………………

Le bénéficiaire soussigné certifie[pic 4]

❑ Avoir pris……….….. ;repas dans un restaurant administratif ou assimilé

❑ Avoir engagé des frais de restauration dans d’autres conditions[pic 5]

❑ Avoir bénéficié de…….…..     repas gratuits ( Salons, colloques, congrès)

❑ Adresse résidence familiale ………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………...

❑ Adresse résidence administrative …………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Le bénéficiaire soussigné certifie[pic 6]

❑ Avoir engagé des frais d’hébergement pour ………..… nuitées

(joindre la (les) factures d’hôtel ou toute autre pièce justificatives)

❑ Avoir été logé dans un centre d’hébergement moyennant participation

Cocher la case utile ci-dessus afin de présenter le lieu de départ de la mission

Compte à créditer (joindre un RIB, si premier paiement ou un changement de compte)