Hypertension artérielle

HYPERTENSION ARTÉRIELLE

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La pression artérielle est déterminée par trois facteurs principaux :

• Le débit cardiaque : qui dépend de la fréquence cardiaque, du volume de retour veineux, de la contractilité du myocarde, de la capacité des cavités cardiaques
• La résistance périphérique : qui dépend du flux sanguin gouverné par la loi de Poiseuille qui elle fait intervenir la différence de pression entre les deux bouts du vaisseau, le rayon du vaisseau, la longueur du vaisseau et la viscosité du sang.

- La volémie ou volume total de sang circulant dans l’organisme.

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On estime que 20% de la population française souffre d'hypertension artérielle. Son incidence augmente avec l'âge. Dans la tranche 35 -70 ans sa prévalence est de 30% (34% chez les hommes, et 28% chez les femmes); chez les plus de 70 ans elle passe à 60-70%. IL faut noter une prédominance féminine dans les DOM (22% chez les hommes contre 31% chez les femmes)

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Le plus l'HTA est considérée "essentielle" c'est à dire sans cause organique retrouvée.

Plusieurs facteurs ont été incriminés : hérédité, obésité, alcool et peut être la consommation excessive de sel. Le rôle du rein est central, mais l'HTA mène à des changements histologiques au niveau rénal, et l'altération de la fonction rénale entretient l'HTA.

L'HTA secondaire représente à peine 10% des HTA :

• 80% de ces HTA secondaires font suite à des maladies rénales
• Maladies endocriniennes
• Coarctation de l’aorte
• Intoxications ou causes iatrogènes (conséquences néfastes sur l'état de santé)

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Les signes sont peu spécifiques : céphalées, vertiges, paresthésie, acouphènes. Parfois l'HTA est révélée par ses complications.

Les conditions de mesure : mesure après > 10 minutes de repos, aux deux bras, en position allongée et debout avec un brassard adapté positionné au niveau du cœur, à au moins deux reprises lors de deux consultations différentes.

Le diagnostic étiologique repose en grande partie sur l'interrogatoire suivi d'un examen clinique "ciblé" sur les causes possibles de HTA secondaire. Il comporte un bilan de la fonction rénal.

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• Complications cardiovasculaires : l'HTA provoque une augmentation de la résistance à l'éjection du ventricule gauche, il s'ensuit une hypertrophie du myocarde et puis une dilatation ventriculaire qui marque l'apparition de l'insuffisance cardiaque. L'HTA favorise l'apparition et le développement des lésions d'athérosclérose et constitue un facteur de risque pour l'apparition de manifestation ischémique.
• Complications rénales : l'HTA a un effet néfaste sur le rein avec apparition progressive d'une insuffisance rénale ou sur le flux sanguin rénal par le biais de l'athérosclérose de l'artère.
• Complications neurologiques : l'HTA favorise les accidents vasculaires cérébraux ischémiques et hémorragiques. L'augmentation importante de la TA avec vaisseaux souples favorise l'œdème cérébral, complication plus fréquente dans l'HTA maligne.
• Complications oculaires : la rétinopathie hypertensive est appréciée au fond d’œil ; plusieurs stades :

• Stade 1 : artères rétiniennes dilatées

- Stade 2 : les artères rigides aplatissent les veines au point de croisement

• Stade 3 : hémorragie papillaire
• Stade 4 : œdème papillaire

Les stades 3 et 4 s’accompagnent de troubles de la vue.

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• Bilan rénal : ionogramme, protéinurie, hématurie ; si anormal il est complété par urographie intraveineuse et artériographie rénale.
• Bilan cardiovasculaire, à la recherche du retentissement de l'HTA : ECG, échographie cardiaque, écho-Dopller vasculaire
• Bilan ophtalmique : permet d'apprécier la gravité de la maladie par l'examen du fond d'œil
• Bilan des facteurs de risque : glycémie, cholestérol, triglycérides ; ce qui permet de classer l'HTA en modéré (sans retentissement viscéral), sévère (retentissement viscéral), et maligne (urgence médicale, pas de réponse aux traitements, évolution rapide vers complications comme œdème cérébrale, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque)

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 ⚠ Le traitement est palliatif et à vie.

• Règles hygiéno-diététiques : réduction de poids pour les obèses, réduction de la consommation d'alcool, exercice physique régulier, régime contrôlé en sodium.

• Traitement médicamenteux : Il existe 5 classes d'antihypertenseurs ayant fait la preuve de leur utilité dans le traitement et dans la réduction du risque cardio-vasculaire :

• Les diurétiques : augmentent l'excrétion rénale de sodium et d’eau : les diurétiques hypokaliémiants (favorisant l'élimination du potassium dans les urines), (diurétiques de l'anse agissent au niveau de l’anse et diurétiques thiazidiques agissent au niveau du tube contourné distal) et les épargneurs de potassium qui ont une action antialdostéronique (inhibent la réabsorption de sodium) et agissent sur le tube contourné distal.
• Béta - bloquants : diminuent le taux de rénine circulante
• Inhibiteurs calciques : diminuent la contraction des muscles lisses vasculaires et induisent une vasodilatation.
• Inhibiteurs de l'enzyme de conversion : bloque la transformation de l'angiotensine I en angiotensine II ; peptides impliqués dans la maintenance du volume et de la tension artérielle) ils ont en plus une action de protection cardiovasculaires.

Les objectifs à atteindre sont la diminution des chiffres de la tension artérielle en dessous de 140 mmHg pour la systolique respectivement de 90 pour la diastolique. Pour les diabétiques on est à 130 et 80 mmHg.

⚠ *mmHg: millimètre de mercure c’est une unité de pression

• L'hypertension artérielle : le risque est plus important pour les accidents vasculaires cérébraux que pour le risque coronarien. Le pronostic est d'autant plus mauvais que s'y associe une hypertrophie ventriculaire gauche. Le traitement anti-hypertenseur est bénéfique.

Cas particuliers

• Coarctation de l’aorte : c'est une maladie congénitale qui consiste en l'existence d'un anneau membraneux sur le trajet de l'aorte, le plus souvent dans sa partie thoracique ; la maladie apparaît dès la naissance, le développement de l'enfant se fera surtout dans la partie normalement irriguée (hypertrophie de la moitié supérieure du corps). Le traitement est chirurgical.

• Phéochromocytome : c'est une sécrétion excessive de catécholamines (200 mmHg et plus) au niveau des médullosurrénales, le plus souvent d'origine tumorale Des troubles peuvent apparaître : palpitations, transpirations, céphalées…. Le traitement est chirurgical.

• HTA chez la femme enceinte : une surveillance régulière et le respect du traitement. L'apparition ou l'aggravation de l'HTA dans le cadre d'une toxémie gravidique, complication qui peut mettre en danger aussi bien la vie de la femme que celle de l'enfant. Elle se caractérise par : HTA, œdèmes, protéinurie, hyperuricémie, hypovolémie. Au niveau rénal, apparaissent des lésions spécifiques et précoces. L'évolution se fait : chez la femme vers des crises neurologiques avec convulsions, insuffisance rénale ou cardiaque, HTA maligne et chez l'enfant vers la souffrance fœtale, risque de décollement placentaire et mort in utero.

• HTA chez l’enfant : Avant 2 ans toute valeur > à 110/65 mmHg est pathologique, les signes cliniques peuvent être minimes ou trompeur. Des épistaxis à répétition (saignement du nez), des troubles visuels ou des douleurs abdominales doivent faire évoquer le diagnostic. Les causes les plus fréquentes sont rénales, la coarctation de l'aorte et les maladies endocriniennes.

• HTA chez la personne âgée : les valeurs sont modérément élevées dues au vieillissement des artères, mais doivent être traitée quel que soit l'âge.

• HTA et apnées du sommeil : Chez le sujet obèse, la coexistence d'une HTA et du syndrome des apnées du sommeil induit une résistance au traitement. La perte de poids ainsi que la respiration en pression positive améliorent la réponse de l'HTA au traitement.

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